O que decide a resposta

O item II afirma categoricamente que "a cesárea por demanda [...] jamais deve ser aceita pelo obstetra". Isso invalida o item de imediato, pois a cesariana a pedido da gestante é um direito ético e legalmente reconhecido (Resolução CFM nº 2.144/2016 e Diretriz do Ministério da Saúde), desde que realizada a partir de 39 semanas completas e após esclarecimento documentado de riscos e benefícios.

Raciocínio clínico

Vamos julgar cada afirmativa com a prática obstétrica moderna:

Item I (Verdadeiro): O parto vaginal pós-cesárea (TOLAC/VBAC) é uma prática perfeitamente viável e segura em casos selecionados (uma cesárea prévia segmentar transversa), mas na prática clínica e histórica observa-se resistência e redução da sua aceitação tanto por receio médico quanto materno do risco de rotura uterina.

Item II (Falso): A autonomia da paciente deve ser respeitada. O obstetra pode realizar a cesárea a pedido, desde que a gestante esteja plenamente esclarecida sobre riscos e que a idade gestacional seja de ≥ 39 semanas (para evitar morbidade respiratória neonatal iatrogênica).

Item III (Verdadeiro): A histerotomia prévia altera a histologia miometrial e a vascularização endometrial local. Isso eleva de forma dose-dependente (quanto maior o número de cesáreas) o risco de rotura uterina em tentativas de parto futuras, placenta prévia e espectro da placenta acreta (acretismo placentário).

Portanto, apenas as afirmativas I e III são verdadeiras.

Por que acontece

A cicatriz uterina cria uma área de menor complacência elástica e defeito na decídua basal (camada de Nitabuch). Em gestações subsequentes, o trofoblasto tem maior facilidade de se implantar no segmento inferior e invadir o miométrio, gerando acretismo e aumentando a fragilidade mecânica do segmento sob contrações de trabalho de parto.

Conduta

Segundo a Resolução CFM nº 2.144/2016 e as Diretrizes de Atenção à Cesariana do Ministério da Saúde:

Para a cesariana a pedido, garantir: registro em prontuário e assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); idade gestacional documentada de ≥ 39 semanas (ou em trabalho de parto espontâneo).

Para gestantes com uma cesárea anterior: ofertar prova de trabalho de parto vaginal (TOLAC), desde que não haja contraindicações (como incisão uterina corporal prévia, rotura prévia ou indicação obstétrica absoluta de cesárea).

O que NÃO fazer: induzir parto em paciente com cesárea prévia utilizando misoprostol, pelo risco inaceitável de rotura uterina intraparto.

Como isso cai nas provas

Questões de parto operatório e cesariana cobram a autonomia materna e as repercussões obstétricas de longo prazo. As principais confusões são:

• –Cesariana a pedido vs. Idade gestacional mínima: o discriminador é 39 semanas completas (antes disso, a pedido, é contraindicado por risco de desconforto respiratório neonatal).
• –TOLAC com 1 cesárea vs. TOLAC com 2 cesáreas prévias: com 1 cesárea prévia a prova de trabalho de parto é recomendada; com ≥ 2 cesáreas prévias, a diretriz nacional preconiza cesariana eletiva repetida.