O que decide a resposta

"Desde a menarca tem fortes cólicas em hipogástrio, que impedem suas atividades diárias" e "sem melhora alguma dos sintomas" após 2 anos de anticoncepcional oral combinado, associado a "nega sexarca".

A refratariedade ao tratamento clínico de primeira linha afasta a dismenorreia primária típica e impõe a investigação de dismenorreia secundária, com destaque para malformações müllerianas e endometriose. A avaliação inicial obrigatória é a ultrassonografia pélvica por via suprapúbica, sendo a histeroscopia contraindicada como exame inicial em paciente virgem.

Raciocínio clínico

Dismenorreia primária surge 6 a 12 meses após a menarca (com o estabelecimento dos ciclos ovulatórios) e responde muito bem a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e anticoncepcionais hormonais combinados (ACO).

Quando a dor é incapacitante desde o primeiro ciclo e não responde ao ACO, o raciocínio muda: estamos diante de uma dismenorreia secundária.

O que mais poderia ser?

• –Ciclos anovulatórios: produzem sangramento irregular e indolor; a dor da dismenorreia depende da produção de progesterona do corpo lúteo.
• –Pólipos ou miomas submucosos: causam sangramento uterino anormal em mulheres mais velhas, raríssimos nessa faixa etária.
• –Malformações müllerianas (útero didelfo com hemivagina obstruída, corno uterino rudimentar não comunicante, septos): causam obstrução ao fluxo menstrual ou assimetria cavitária, gerando dor intensa desde a menarca e sem resposta ao bloqueio hormonal padrão.

Por ser virgem, a propedêutica armada inicial deve ser não invasiva: ultrassonografia pélvica via abdominal (e ressonância magnética de pelve se persistir dúvida). A histeroscopia é exame invasivo de cavidade e não é a via de escolha inicial aqui.

Por que acontece

Nas anomalias obstrutivas dos ductos de Müller, o sangue menstrual fica represado (hematométrio/hematocolpo) ou há aumento excessivo da pressão intrauterina durante a descamação endometrial, ativando receptores de dor mecânicos e isquemia miometrial grave mediada por prostaglandinas locais.

Conduta

O primeiro passo é a realização de ultrassonografia pélvica ginecológica (via suprapúbica/abdominal) com bexiga cheia. Se o exame for inconclusivo ou evidenciar alteração anatômica complexa, o padrão-ouro para caracterização de anomalias müllerianas é a ressonância magnética de pelve (Colégio Americano de Radiologia - ACR).

O que NÃO fazer: não realizar histeroscopia diagnóstica de rotina ou exame especular invasivo como passo inicial em paciente virgem sem antes definir a anatomia por método de imagem não invasivo.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em questões de dismenorreia refratária na adolescência ou amenorreia primária com dor cíclica. Duas confusões recorrentes:

• –Dismenorreia primária vs. Malformação mülleriana: a primária responde prontamente a AINE/ACO e não tem alteração anatômica; a secundária a anomalia mülleriana é refratária e surge desde a menarca.
• –Histeroscopia vs. Ressonância magnética: a histeroscopia avalia a cavidade interna e exige manipulação cervical (desvantajosa em virgens e sem avaliação do contorno externo uterino); a RNM avalia simultaneamente cavidade, parede miometrial e contorno externo do fundo uterino.