O que decide a resposta

A gradação da intensidade propedêutica conforme o estádio clínico: o estadiamento sistêmico no câncer de mama se divide entre doença inicial (estádios I a IIA) e doença localmente avançada (estádio ≥ IIB).

Todas as três assertivas reproduzem literalmente as recomendações internacionais (baseadas nas diretrizes do NCCN e revisões do UpToDate): em estádio IIA, a cintilografia óssea é o exame de imagem mais relevante para sítio à distância, com RX e USG servindo de linha de base; a partir do estádio IIB, indica-se estadiamento sistêmico completo com TC de tórax, abdome, pelve e cintilografia, sendo o PET-TC uma alternativa superior em acurácia e sensibilidade quando disponível.

Raciocínio clínico

O risco de metástases à distância no câncer de mama é diretamente proporcional ao tamanho tumoral primário (T) e ao acometimento linfonodal axilar (N).

No estádio inicial precoce (estádio I e IIA), o risco de metástase assintomática é muito baixo (< 5%), motivo pelo qual a propedêutica é enxuta para evitar falsos-positivos e procedimentos invasivos desnecessários. Quando indicada, a pesquisa óssea (sítio metastático mais frequente) com cintilografia é a prioridade, e exames simples como RX de tórax e USG abdominal/pélvico atuam como comparativo basal pré-tratamento sistêmico.

A partir do estádio IIB (tumores T2N1 ou T3N0) e principalmente no estádio III (localmente avançado: ≥ 4 linfonodos, tumores > 5 cm ou invasão de pele/parede torácica), o risco de doença metastática oculta sobe para 15-30%. Nesse cenário, a investigação completa é mandatória: a combinação padrão é TC de tórax, abdome e pelve associada à cintilografia óssea, ou a substituição dessa combinação pelo PET-TC com ¹⁸F-FDG (que avalia os sítios ósseos e viscerais em exame único e com maior sensibilidade para linfonodos extra-axilares, como mamária interna e supraclaviculares).

Por que acontece

O osso é o sítio mais comum de metástase no câncer de mama (especialmente nos subtipos luminais), justificando a cintilografia como o exame isolado de maior rendimento precoce.

À medida que a carga tumoral locorregional aumenta (estádios ≥ IIB), o PET-TC ganha vantagem por detectar lesões osteolíticas e linfonodais metabolicamente ativas mesmo antes de alterações anatômicas visíveis na TC convencional.

Conduta

Segundo as diretrizes do NCCN 2024 / ASCO:

• –Estádios I e IIA assintomáticos: estadiamento sistêmico com imagens avançadas não é mandatório de rotina; exames laboratoriais básicos (hemograma, função hepática/renal) e radiografia de tórax/USG abdominal basal são suficientes, reservando cintilografia óssea para sintomas ósseos ou fosfatase alcalina elevada.
• –Estádios IIB a III (ou estádio precoce com sintomas sistêmicos/enzimas alteradas): estadiamento sistêmico obrigatório pré-tratamento neoadjuvante ou adjuvante com TC de tórax + abdome/pelve + cintilografia óssea OU PET-TC dedicado de corpo inteiro.

O que NÃO fazer: solicitar PET-TC ou TC de corpo inteiro de rotina em pacientes com carcinoma in situ ou estádio clínico I assintomático, pelo alto custo e risco de biópsias desnecessárias por achados incidentais benignos.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram a indicação de exames de estadiamento sistêmico com base no corte do estadiamento clínico e em cenários de rastreamento de alto risco. Confusões clássicas:

• –Estadiamento sistêmico em estádio I/IIA vs. estádio IIB/III: o ponto de corte clássico para indicar estadiamento sistêmico avançado (TC/cintilografia/PET-TC) é o estádio ≥ IIB (T2N1 ou T3N0). Em estádios mais precoces, imagens avançadas só entram se houver sintomas ou enzimas hepáticas/ósseas elevadas.
• –Rastreamento em alto risco hereditário (BRCA1/2) vs. estadiamento de doença invasiva: o rastreamento em mutadas utiliza Ressonância Magnética anual a partir dos 25-30 anos, enquanto o estadiamento sistêmico da doença diagnosticada usa TC/cintilografia ou PET-TC.