O que decide a resposta

"Úlcera endurecida na região genital, indolor". A descrição clássica de uma lesão ulcerada com bordas infiltradas, base endurecida e ausência de dor é a definição semiológica do cancro duro, lesão patognomônica da sífilis primária.

Raciocínio clínico

Diante de uma úlcera genital em prova de residência, o primeiro passo é avaliar a consistência da borda e a presença de dor.

A sífilis primária manifesta-se tipicamente como uma úlcera única, indolor, com bordas endurecidas e fundo limpo, surgindo no local da inoculação do Treponema pallidum após um período de incubação de 10 a 90 dias. Embora a linfoadenopatia regional indolor e não supurativa seja frequente, sua ausência no momento do exame não afasta o diagnóstico.

O diagnóstico diferencial imediato envolve:

• –Cancro mole: produz múltiplas úlceras extremamente dolorosas, de fundo purulento e bordas amolecidas e irregulares.
• –Herpes genital: manifesta-se com vesículas agrupadas em base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras superficiais muito dolorosas.
• –Donovanose: gera úlceras indolores, porém vegetantes, friáveis, em "casca de ovo" ou "vermelho-vivo", sem adenopatia verdadeira.
• –Linfogranuloma venéreo: a lesão ulcerada inicial é efêmera e indolor, mas o quadro marca-se pelo bubão inguinal unilateral exuberante e doloroso que fistuliza por múltiplos orifícios.

Por que acontece

O Treponema pallidum invade a derme e produz endarterite obliterante com infiltrado inflamatório rico em plasmócitos e linfócitos. Esse processo isquêmico localizado e a intensa proliferação celular periférica conferem a induração característica da borda com mínima resposta nociceptiva destrutiva, mantendo a lesão indolor.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde):

O tratamento de escolha para sífilis primária é Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, por via intramuscular (IM), em dose única (aplicando 1,2 milhão UI em cada glúteo).

Para pacientes não gestantes com alergia comprovada à penicilina, a alternativa é Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 15 dias. Não se deve prescrever antibioticoterapia tópica ou pomadas cicatrizantes isoladas, pois mascaram a lesão e não tratam a infecção sistêmica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer em painéis comparativos de úlceras genitais, exigindo discriminação rápida baseada em consistência e dor:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): úlcera dolorosa, bordas moles e fundo sujo (contra úlcera indolor, borda dura e fundo limpo da sífilis).
• –Herpes genital (HSV-1/HSV-2): pródromo de queimação/parestesia seguido de vesículas agrupadas dolorosas (a sífilis não passa por fase de vesículas agrupadas).
• –Donovanose (Klebsiella granulomatis): úlcera ulcerovegetante de crescimento lento, indolor, friável e sem adenopatia (a sífilis tem cancro escavado com borda infiltrada/endurecida).