O que decide a resposta

"Paciente com diagnóstico de síndrome de Addison, em uso contínuo de hidrocortisona, chega ao Pronto Atendimento com quadro de febre, taquicardia, perfusão periférica diminuída."

Em vigência de estresse agudo ou sepse, o paciente com insuficiência adrenal não produz cortisol endógeno compensatório e depende criticamente da suplementação exógena. A conduta mandatória é aumentar imediatamente a dose de hidrocortisona e passar para a via intravenosa (dose de estresse). Suspender a medicação precipita choque circulatório refratário e óbito, o que torna ambas as asserções falsas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem doença de Addison (insuficiência adrenal primária) e está abrindo um quadro evidente de sepse (febre, taquicardia e hipoperfusão tecidual).

Na asserção I, a afirmação de que devemos suspender o corticoide é completamente errada: a interrupção abrupta do hormônio em vigência de sepse desaba a hemodinâmica do paciente, levando à crise adrenal aguda com colapso vascular.

Na asserção II, a justificativa de que a hidrocortisona agravaria a sepse também é falsa: embora doses imunossupressoras prolongadas possam favorecer infecções, a dose de estresse de hidrocortisona neste momento não é imunossupressora nociva, mas sim uma reposição fisiológica amplificada essencial para restaurar o tônus vascular e a resposta às catecolaminas. Como I e II são falsas, a resposta é direta.

Por que acontece

O cortisol exerce efeito permissivo crucial sobre os receptores alfa-adrenérgicos vasculares: sem ele, as catecolaminas circulantes não conseguem manter a vasoconstrição arteriolar. Em situação de infecção grave, a ausência de pico de cortisol gera vasodilatação intensa, aumento da permeabilidade capilar, hipoglicemia e choque distributivo refratário a fluidos e vasopressores.

Conduta

Manejo da suspeita de crise adrenal / sepse em paciente com insuficiência adrenal (conforme a Endocrine Society):

• –Hidrocortisona: aplicar 100 mg IV em bolus imediatamente, seguida por 50 mg IV a cada 6 horas (ou 200 mg/dia em infusão contínua). Não é necessário repor fludrocortisona na fase aguda, pois a hidrocortisona nessa dose já satura os receptores mineralocorticoides.
• –Ressuscitação volêmica: cristaloides isotônicos (SF 0,9% ou SG 5% se houver hipoglicemia associada).
• –Tratamento da sepse: coleta de culturas e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro na primeira hora.

O que NÃO fazer: nunca suspender ou postergar a corticoterapia parenteral para aguardar exames laboratoriais em pacientes com insuficiência adrenal e instabilidade clínica.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado sob a forma de manejo emergencial da crise adrenal ou regras de ajuste de dose em dias de doença (sick day rules).

Confusões frequentes:

• –Corticoide na sepse geral vs. Corticoide no Addison com sepse: no choque séptico habitual sem doença adrenal prévia, a hidrocortisona só entra se houver choque refratário a vasopressores e volume; no paciente com insuficiência adrenal conhecida, a hidrocortisona parenteral em dose de estresse entra de imediato, desde a admissão.
• –Estresse leve ambulatorial vs. Sepse/estresse grave: no estresse leve (febre baixa, resfriado), a orientação é dobrar ou triplicar a dose oral em casa; na vigência de sepse, vômitos, diarreia importante ou hipotensão, a via oral é inadequada e exige hidrocortisona IV hospitalar.