O que decide a resposta

"Paciente de 48 anos não menstrua há 3 meses". A definição de menopausa é estritamente clínica e retrospectiva, exigindo 12 meses consecutivos de amenorreia em mulher na faixa etária habitual. Como a paciente está sem sangrar há apenas 3 meses e ainda apresenta ciclos anovulatórios com endométrio espessado (12 mm), ela está na transição menopáusica (perimenopausa), e não na pós-menopausa. Portanto, a afirmativa I é falsa.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 48 anos encontra-se no climatério, especificamente na transição menopáusica. Nessa fase, a reserva folicular está reduzida, o que leva à queda de inibina B e elevação compensatória do FSH. Contudo, ainda restam folículos remanescentes (terciários/antrais) capazes de amadurecer de forma errática e produzir estradiol (nível de 44,65 pg/mL). Isso explica o estímulo proliferativo no endométrio, que atingiu 12 mm de espessura (afirmativa II verdadeira).

Sem ovulação consistente, não há formação de corpo lúteo nem secreção de progesterona. O endométrio prolifera sob ação estrogênica contínua até sofrer descamação irregular por privação ou ruptura, gerando o sangramento uterino anormal agudo e volumoso.

Para o controle imediato desse sangramento disfuncional agudo em paciente hemodinamicamente estável, o manejo medicamentoso ("curetagem hormonal") com anticoncepcional oral combinado monofásico em doses elevadas e regressivas (como 1 comprimido a cada 8 horas até cessar, seguido de esquema de desmame) é uma conduta clássica e consagrada (afirmativa III verdadeira).

Por que acontece

O FSH sobe devido à perda do feedback negativo ovariano (queda da inibina B folicular). A anovulação frequente gera estímulo estrogênico crônico e desprovido de oposição progestagênica, resultando em hiperplasia endometrial funcional transitória e sangramento intenso por rotura vascular.

Conduta

No sangramento uterino anormal agudo na perimenopausa (Febrasgo 2021 / ACOG), descarta-se instabilidade hemodinâmica e inicia-se hemostasia clínica:

• –Anticoncepcional hormonal oral combinado (monofásico): dose de ataque (ex.: 1 cp VO a cada 8h por 2-3 dias até hemostasia, reduzindo gradualmente para a cada 12h e depois 1x/dia completando o ciclo) ou progestagênios em alta dose (ex.: acetato de medroxiprogesterona 10 a 20 mg/dia).
• –Pacientes acima de 45 anos com SUA têm indicação de avaliação histopatológica endometrial (biópsia endometrial ambulatorial com Pipelle ou histeroscopia) para afastar hiperplasia atípica ou neoplasia, que deve ser programada após a estabilização do quadro agudo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na diferenciação entre transição menopáusica e menopausa estabelecida, além do manejo de sangramento disfuncional:

• –Transição menopáusica versus Menopausa confirmada: o discriminador é o tempo de amenorreia — 12 meses ininterruptos fecham menopausa; dosagens hormonais (FSH/estradiol) isoladas flutuam e não fecham o diagnóstico sozinhas.
• –Sangramento perimenopáusico benigno versus Câncer de endométrio: o discriminador na paciente > 45 anos é a necessidade de amostragem endometrial, mesmo que o quadro pareça apenas anovulatório disfuncional.