O que decide a resposta

"Pústula sobre uma base eritematosa que sofre erosão e se aprofunda da epiderme para a derme formando uma úlcera [...] com um centro crostoso, denso, negro e deprimido." A evolução rápida de pústula/bolha para úlcera necrótica com escara enegrecida central é a descrição patognomônica do ectima gangrenoso, lesão cutânea clássica da infecção por *Pseudomonas aeruginosa

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão ulcerada profunda com necrose central que não se comporta como um simples impetigo ou ectima estreptocócico. O ectima gangrenoso começa como mácula, pústula ou bolha eritemato-violácea que evolui em horas para necrose isquêmica tecidual, formando úlceras com crosta negra central ("escara") e halo inflamatório elevado.

No diagnóstico diferencial:

• –O ectima comum (não gangrenoso), causado por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus, produz úlceras crostosas (crosta espessa amarelada/acastanhada), mas não a escara necrótica negra franca e profunda associada à invasão vascular bacteriana.
• –Úlceras fúngicas por Aspergillus spp. ou mucormicose podem produzir lesões angioinvasivas semelhantes, mas ocorrem quase exclusivamente em imunossuprimidos graves com apresentações oportunistas distintas.
• –Bacilos entéricos como Proteus ou E. coli raramente produzem manifestações cutâneas patognomônicas com necrose isquêmica direta sem foco abdominal ou urinário evidente.

Por que acontece

A Pseudomonas aeruginosa invade a parede dos vasos dérmicos e subcutâneos (endotélio vascular), liberando toxinas e enzimas proteolíticas (como elastase e exotoxina A). Isso provoca trombose vascular microangiopática, infarto isquêmico e necrose tecidual hemorrágica local, manifestando-se clinicamente como a clássica escara negra central.

Conduta

O ectima gangrenoso é classicamente uma manifestação de sepse por Pseudomonas ou infecção local invasiva de alto risco. O manejo exige antipseudomoniano venoso empírico imediato (como piperacilina-tazobactam, cefepima ou meropenem), associado ou não a aminoglicosídeo nos quadros graves, além de desbridamento cirúrgico de tecidos inviáveis quando necessário.

Coletar hemoculturas e cultura do aspirado/biópsia da lesão antes de iniciar a antibioticoterapia.

Não tratar essa lesão apenas com antibiótico tópico ou derivados de penicilina simples (como oxacilina ou cefalexina), pois são ineficazes contra bacilos Gram-negativos não fermentadores e atrasam o controle de um quadro potencialmente fatal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de lesão dermatológica associada a agente específico ou em questões de infectologia pediátrica/imunodeficiência. As principais confusões são:

• –Ectima comum: causado por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus; discriminador é a ausência de necrose isquêmica/escara negra em "tiro de revólver", apresentando crosta espessa amarelada e evolução mais lenta.
• –Fasciíte necrosante: envolve planos profundos e fáscia muscular com dor desproporcional e crepitação/toxemia aguda grave, enquanto o ectima gangrenoso atinge primariamente derme e subcutâneo em forma de úlceras focais delimitadas.