O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte por trauma na população pediátrica. O TCE é considerado grave quando a pontuação da escala de coma de Glasgow soma entre 3 e 8 pontos. No manejo do TCE grave, analise as assertivas abaixo. I – A monitorização da pressão intracraniana deve ser uma opção, independentemente dos achados tomográficos. II – A hiperventilação profilática leve demonstra um efeito protetor melhorando o resultado final. III – A solução salina hipertônica a 3% é efetiva no controle da hipertensão intracraniana, com melhores evidências que o uso do manitol. Sobre esta situação selecione a opção correta.
A afirmativa II é falsa, pois a hiperventilação profilática piora o prognóstico neurológico ao provocar vasoconstrição cerebral e isquemia secundária. A afirmativa III é verdadeira.
A indicação de monitorização da PIC no TCE grave é preconizada (I), a hiperventilação profilática é contraindicada pelos efeitos isquêmicos (II é falsa) e a salina a 3% tem excelente respaldo e preferência no manejo da HIC pediátrica (III).
A afirmativa I é verdadeira (o TCE grave com Glasgow ≤ 8 tem indicação formal de monitorização de PIC) e a afirmativa II é falsa, já que a hiperventilação profilática agrava a lesão cerebral secundária.
A afirmativa II está errada: a hiperventilação de rotina não confere neuroproteção e aumenta morbimortalidade por redução crítica do fluxo sanguíneo encefálico.
As afirmativas I e III são verdadeiras e representam condutas consagradas nos protocolos da Brain Trauma Foundation.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Hipertensão Intracraniana e Manejo Neurocrítico
O que decide a resposta
"A hiperventilação profilática leve demonstra um efeito protetor melhorando o resultado final" torna o item II categoricamente falso. A hiperventilação gera hipocapnia e vasoconstrição cerebral reflexa, reduzindo o fluxo sanguíneo encefálico e precipitando isquemia tecidual. Saber que a hiperventilação profilática é contraindicada derruba quatro das cinco alternativas imediatamente.
Raciocínio clínico
No traumatismo cranioencefálico grave (Glasgow ≤ 8), as diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF) orientam o manejo direcionado a evitar lesões secundárias:
- –Item I (Verdadeiro): A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é indicada para guiar a terapia em pacientes com TCE grave (Glasgow 3 a 8), sendo recomendada tanto naqueles com tomografia anormal quanto em pacientes selecionados com tomografia normal que apresentem fatores de risco adicionais (idade > 40 anos, postura motora uni/bilateral ou hipotensão arterial com PAS < 90 mmHg).
- –Item II (Falso): A hiperventilação rotineira ou profilática (induzindo PaCO₂ < 35 mmHg) reduz criticamente o fluxo sanguíneo cerebral nas primeiras 24 a 48 horas pós-trauma, momento em que a perfusão cerebral já se encontra diminuída, aumentando mortalidade e déficits neurológicos permanentes.
- –Item III (Verdadeiro): No TCE pediátrico, a solução salina hipertônica a 3% apresenta suporte de evidência superior ao manitol, com menor risco de hipovolemia por diurese osmótica e efeito mais sustentado na redução da PIC.
Por que acontece
O dióxido de carbono é o mais potente regulador vasomotor cerebral: a queda da PaCO₂ induz alcalose perivascular, fechando arteríolas cerebrais e diminuindo o volume sanguíneo intracraniano. Embora isso reduza a PIC a curto prazo, o preço pago é a queda acentuada da perfusão tecidual, transformando áreas de penumbra em necrose isquêmica.
Conduta
Conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF Pediátrica e Adulto) e o ATLS 11ª edição (2025):
- –Monitorização da PIC: manter PIC < 20 mmHg em crianças (ou < 22 mmHg em adultos) e Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) ≥ 40–50 mmHg em pediatria (≥ 60–70 mmHg em adultos).
- –Osmoterapia: Salina hipertônica a 3% (bolus de 2 a 5 mL/kg em pediatria) é a primeira linha recomendada; o manitol (0,25 a 1 g/kg) é alternativa, mas exige euvolemia e monitorização da osmolaridade sérica (< 320 mOsm/L).
- –O que NÃO fazer: nunca hiperventilar de forma profilática (manter PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg; hiperventilação leve a moderada é restrita como medida de resgate temporária em sinais agudos de herniação iminente) e nunca administrar corticosteroides (aumentam mortalidade).
Como isso cai nas provas
O manejo neurocrítico no TCE costuma ser cobrado em questões conceituais de alvos hemodinâmicos e condutas na hipertensão intracraniana. O discriminador chave é diferenciar medidas profiláticas de medidas de resgate:
- –Hiperventilação profilática versus Hiperventilação de resgate: a profilática é proibida; a hiperventilação breve e transitória só é tolerada como ponte em sinais francos de herniação (midríase fixa súbita, postura de descerebração) enquanto se prepara a intervenção definitiva.
- –Salina hipertônica versus Manitol: a salina a 3% ganha preferência na pediatria e no paciente hipotenso/politraumatizado, pois não espolia volume intravascular por diurese osmótica imediata.
Para memorizar
- –TCE grave = Glasgow 3 a 8 → intubação e indicação de monitorização da PIC
- –Hiperventilação profilática é contraindicada (induz vasoconstrição e isquemia cerebral)
- –Alvo padrão de ventilação: normocapnia (PaCO₂ 35–40 mmHg)
- –Terapia hiperosmolar de escolha no TCE pediátrico: solução salina hipertônica a 3%
- –Corticoides no TCE: terminantemente contraindicados (estudo CRASH)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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