O que decide a resposta

"O abdome mostrou-se globoso, flácido, hipertimpânico e doloroso a palpação profunda difusamente." A ausência de sinais de irritação peritoneal franca somada à distensão difusa e desidratação direciona para íleo adinâmico prolongado ou secundário, cuja investigação inicial mandatória exige pesquisa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está no 9° pós-operatório (PO) de ressecção colônica e abre quadro de distensão abdominal difusa com dor vaga e desidratação, sem peritonite evidente (abdome flácido). Diante de um paciente desidratado e com parada do trânsito intestinal, a hipótese de íleo paralítico (adinâmico) deve ser levantada, exigindo investigação metabólica imediata.

O que mais poderia ser?

• –Fístula anastomótica: é a complicação mais temida e tem pico de incidência justamente entre o 5° e o 10° PO. Não está descartada pelo tempo cirúrgico, mas o paciente não apresenta febre, sepse ou peritonite localizada neste momento.
• –Obstrução mecânica por bridas/aderências: cursa classicamente com dor em cólica intensa, vômitos precoces e ruídos hidroaéreos aumentados em timbre metálico, enquanto o íleo adinâmico cursa com dor contínua/vaga e ruídos diminuídos ou ausentes.

Por que acontece

O peristaltismo depende do gradiente eletroquímico celular na musculatura lisa entérica e nos plexos mioentéricos. Distúrbios como hipocalemia, hipomagnesemia e desidratação hiperpolarizam a membrana muscular ou reduzem a liberação de acetilcolina, paralisando a motilidade intestinal e perpetuando a distensão em alças.

Conduta

A abordagem do íleo adinâmico baseia-se em:

• –Reposição volêmica e correção agressiva de eletrólitos (manter K⁺ entre 4,0–5,0 mEq/L e Mg²⁺ > 2,0 mg/dL).
• –Descompressão gástrica com sonda nasogástrica apenas se vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante.
• –Estímulo à deambulação precoce e suspensão de drogas que reduzem a motilidade, principalmente opioides.
• –Se houver piora clínica ou suspeita de deiscência de anastomose, o exame padrão-ouro para investigar é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste, e não a ultrassonografia.

O que NÃO fazer: não indicar laparotomia de urgência apenas pelo achado de pneumoperitônio isolado no 9° PO sem peritonite, pois o pneumoperitônio pós-operatório residual pode persistir por até 7 a 10 dias (e até mais tempo em cirurgias abertas).

Como isso cai nas provas

O íleo paralítico pós-operatório costuma ser cobrado em conjunto com complicações digestivas e fístulas:

• –Íleo adinâmico fisiológico vs. prolongado/patológico: o discriminador é a duração habitual (estômago 24–48 h, delgado 24 h, cólon 48–72 h). Sintomas após 72 h (3° a 5° PO) exigem busca de causas secundárias (sepse, fístula, opioides, distúrbios eletrolíticos).
• –Fístula anastomótica vs. íleo simples: o discriminador é a presença de febre persistente, leucocitose, taquicardia ou drenagem entérica/purulenta, com pico clássico do 5° ao 8° DPO.
• –Obstrução mecânica vs. funcional (íleo): o discriminador na imagem é a distensão uniforme de delgado e cólon com ar até o reto no íleo adinâmico, contra dilatação a montante com transição e colapso a jusante na obstrução mecânica.