O que decide a resposta

"Dor intensa e aumento de volume perianal há 24 horas, com piora progressiva da dor. Ao exame se observa mamilo hemorroidário endurecido e doloroso". O diagnóstico é trombose hemorroidária externa aguda.

A conta que define a conduta é o tempo de evolução: 24 horas decorridas contra o ponto de corte de ≤ 72 horas. Com sintomas intensos dentro dessa janela, a excisão cirúrgica (ressecção do trombo com a pele sobrejacente) proporciona alívio álgico imediato e reduz drasticamente a taxa de recorrência.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um nódulo perianal doloroso, violáceo e de início súbito.

O que mais poderia ser? O principal diagnóstico diferencial na urgência é o abscesso perianal, mas este costuma apresentar sinais flogísticos mais amplos (rubor, calor, flutuação), febre frequente e ausência do aspecto clássico de mamilo vascular trombosado. A fissura anal aguda também causa dor intensa ao evacuar, mas não forma nodulação endurecida exuberante, manifestando-se como úlcera linear na linha média.

Diante da confirmação de trombose hemorroidária externa, dividimos a conduta pelo relógio:

• –≤ 72 horas de dor intensa: excisão cirúrgica (melhor controle da dor e menor recidiva).
• –> 72 horas ou dor em melhora: tratamento clínico/conservador (banhos de assento, analgésicos, fibras), pois a dor máxima já passou e o organismo iniciou a reabsorção espontânea do coágulo.

Por que acontece

O aumento súbito da pressão intra-abdominal (esforço evacuatório, diarreia ou esforço físico) causa estase venosa e rotura microvascular no plexo hemorroidário externo, culminando na formação de um trombo sob o anoderma ricamente inervado por fibras somáticas sensoriais (nervos retais inferiores).

A distensão e a isquemia local geram espasmo esfincteriano reflexo, perpetuando o ciclo de dor intensa.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2018/2024), o padrão-ouro nas primeiras 72 horas é a excisão cirúrgica elíptica do mamilo trombosado sob anestesia local.

O que NÃO fazer:

• –Não realizar simples incisão com drenagem/evacuação do trombo sem retirar a parede vascular, pelo alto risco de ressangramento e retrombose.
• –Não realizar ligadura elástica abaixo da linha pectínea, pois a inervação somática do anoderma deflagra dor lancinante intolerável.

Como isso cai nas provas

A trombose hemorroidária é cobrada essencialmente pelo tempo de evolução para definir a conduta. As principais confusões em prova são:

• –Trombose com > 72h vs. ≤ 72h: o discriminador é 72 horas. Acima desse tempo, a conduta padrão vira suporte clínico conservador (analgésicos e banho de assento).
• –Ligadura elástica vs. Excisão cirúrgica: o discriminador anatômico é a linha pectínea. Hemorroida interna sintomática (graus II e III) aceita ligadura elástica; mamilo externo/trombosado exige excisão cirúrgica e NUNCA ligadura.
• –Abscesso perianal vs. Trombose: o abscesso apresenta coleção flutuante, calor local e indicação mandatória de drenagem ampla imediata, independente do tempo de evolução.