O que decide a resposta

A exclusão direta dos itens III e IV resolve a questão. O item III erra ao incluir a glicose nos critérios clássicos de Light, enquanto o item IV descreve uma via inexistente para esvaziamento do espaço pleural.

Com isso, restam apenas os itens I e II corretos, apontando para a alternativa B.

Raciocínio clínico

A abordagem do derrame parapneumônico exige a diferenciação entre derrame não complicado (que responde apenas a antibioticoterapia sistêmica) e complicado/empiema (que exige drenagem pleural em selo d'água).

A toracocentese diagnóstica é o passo inicial indispensável diante de derrame parapneumônico clinicamente significativo (geralmente > 10 mm no decúbito lateral ou > 40% do hemitórax, como no caso). Ela não possui contraindicações absolutas, apenas relativas (distúrbios de coagulação, ventilação mecânica com altas pressões, celulite no sítio de punção e deformidades anatômicas).

Uma vez colhido o líquido, aplicam-se os critérios de Light para confirmar se é exsudato (relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica). A glicose não compõe os critérios de Light, embora seja crucial na análise posterior.

Se o líquido for exsudato e apresentar pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, LDH > 1.000 UI/L, aspecto purulento franco ou bacterioscopia/cultura positivas, o derrame é classificado como complicado/empiema, com indicação formal de drenagem torácica fechada tubular.

Por que acontece

O consumo intenso de glicose e a produção de ácido lático pelo metabolismo das bactérias invasoras e pelos neutrófilos em atividade no espaço pleural provocam queda acentuada do pH (< 7,20) e consumo da glicose (< 40 mg/dL).

Esses marcadores refletem uma carga inflamatória e infecciosa pleural avançada, na qual o antibiótico sozinho não atinge concentrações suficientes nem reverte a formação de loculações, exigindo a evacuação mecânica do líquido.

Conduta

A conduta padrão-ouro para o derrame parapneumônico complicado conforme as diretrizes da British Thoracic Society (BTS) e American College of Chest Physicians (ACCP) é a drenagem pleural fechada em selo d'água associada à antibioticoterapia parenteral direcionada ao foco pulmonar.

O procedimento deve ser realizado por toracostomia tubular em sítio cirúrgico adequado (geralmente 5º espaço intercostal entre a linha axilar anterior e média, borda superior da costela inferior).

O que NÃO fazer: nunca tentar punção transbrônquica por broncoscopia para drenar espaço pleural (risco altíssimo de pneumotórax maciço e fístula broncopleural), nem manter apenas tratamento clínico em paciente com pH < 7,20 e glicose baixa.

Como isso cai nas provas

• –Derrame parapneumônico complicado vs. não complicado: o discriminador absoluto para indicar drenagem imediata é a presença de pus visível (empiema), pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL ou bactéria vista no Gram/cultura.
• –Critérios de Light vs. marcadores de complicação: os critérios de Light contêm apenas proteína e LDH (3 parâmetros). Glicose, pH e contagem celular entram na avaliação etiológica e prognóstica, mas não definem transudato vs. exsudato pela regra original.
• –Pneumotórax hipertensivo vs. Derrame pleural volumoso: ambos causam desvio contralateral do mediastino e dispneia súbita, mas o pneumotórax apresenta hipertimpanismo e ausência de frêmito, enquanto o derrame apresenta macicez à percussão.