O que decide a resposta

"Diminuição do murmúrio vesicular deste hemitórax que se mostrou com macicez a percussão" associado a ferimento penetrante e choque hemorrágico fecha o diagnóstico de hemotórax, e não de pneumotórax.

Avaliando as assertivas: a I erra a semiologia (macicez indica sangue, não ar); a II erra ao condicionar conduta em paciente chocado a exame radiológico; a III erra ao atrasar hemoderivados (ressuscitação e drenagem ocorrem em paralelo); e a IV está correta, pois a autotransfusão do sangue pleural coletado por sistema apropriado é permitida e indicada no hemotórax maciço.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um trauma torácico penetrante na transição tóraco-abdominal com instabilidade hemodinâmica e sinais clássicos de líquido no espaço pleural: murmúrio vesicular abolido/reduzido e macicez à percussão.

A assertiva I confunde hemotórax com pneumotórax hipertensivo. Ambos cursam com choque e redução do murmúrio vesicular, mas o pneumotórax gera hipertimpanismo, enquanto a presença de sangue determina macicez.

A assertiva II atrasa a conduta em paciente instável. No choque associado a trauma torácico penetrante com semiologia clara, o tratamento (drenagem em selo d'água e ressuscitação) é clínico e imediato, sem transportar o paciente instável para radiografia convencional.

A assertiva III impõe uma sequência errônea: o controle da via aérea, a reposição com hemoderivados e a drenagem torácica acontecem de forma concomitante, jamais esperando a drenagem terminar para iniciar sangue.

A assertiva IV descreve com precisão a autotransfusão: o sangue coletado do espaço pleural em sistemas estéreis e apropriados pode ser reinfundido no próprio paciente para restaurar rapidamente a volemia com hemácias autólogas.

Por que acontece

A densidade do sangue acumulado na cavidade pleural substitui o parênquima pulmonar aerado junto à parede torácica, transformando o som claro pulmonar fisiológico em som maciço à percussão. A perda de volume sanguíneo para o hemitórax reduz a pré-carga cardíaca e desencadeia o choque hipovolêmico.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025), a conduta imediata consiste em:

• –Drenagem torácica tubular fechada em selo d'água no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média;
• –Ressuscitação hemostática simultânea com protocolo de transfusão maciça (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total) e ácido tranexâmico (1 g IV nas primeiras 3 horas);
• –Autotransfusão quando houver dispositivo coletor estéril específico;
• –Indicação de toracotomia de emergência/urgência se drenagem inicial imediata ≥ 1.500 mL de sangue ou sangramento contínuo > 200 mL/h durante 2 a 4 horas consecutivas.

O que NÃO fazer: atrasar a drenagem para levar o paciente instável ao setor de radiologia ou aguardar o fim da drenagem para iniciar reposição volêmica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação semiológica rápida das ameaças imediatas à vida no trauma torácico:

• –Pneumotórax hipertensivo: o discriminador é o hipertimpanismo à percussão e a turgência jugular (com desvio de traqueia), enquanto o hemotórax cursa com macicez e jugulares tipicamente colabadas pelo choque hipovolêmico.
• –Tamponamento cardíaco: o discriminador é o murmúrio vesicular preservado e a ausência de alterações à percussão, acompanhados da tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas e turgência jugular).