O que decide a resposta

A combinação de estigmas de cirrose (ascite, plaquetopenia de 41.000, RNI 2,48 e albumina 2,2 g/dL) com hemorragia digestiva alta define a suspeita mandatória de sangramento varicoso.

A sequência é decidida pelo tripé clássico do manejo: vasoconstritor esplâncnico precoce (iniciado antes da endoscopia), antibioticoprofilaxia (ceftriaxona para prevenir infecções como PBE e reduzir mortalidade) e ressuscitação volêmica restritiva (nunca hiper-hidratar com cristaloides para "normalizar PA", sob risco de aumentar a pressão portal e piorar a hemorragia).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta (hematêmese e melena) com sinais francos de hipertensão portal e insuficiência hepática: ascite ao exame físico, plaquetopenia importante por hiperesplenismo, alargamento do RNI e hipoalbuminemia. Mesmo sem etilismo, a etiologia metabólica associada ao diabetes (MASH) ou hepatites virais explicam a cirrose.

Analisando assertiva por assertiva:

• –Assertiva 1 (Falsa): A indicação primária de via aérea definitiva baseia-se no rebaixamento do nível de consciência (risco de broncoaspiração / incapacidade de proteção de via aérea) ou sangramento maciço incoercível, e não isoladamente na presença de sangue em orofaringe.
• –Assertiva 2 (Falsa): A ressuscitação volêmica no cirrótico com hemorragia varicosa deve ser restritiva. A expansão agressiva com cristaloides aumenta a pressão na veia porta, desloca o coágulo recém-formado e precipita ressangramento e morte.
• –Assertiva 3 (Falsa): O etilismo é apenas uma das causas de cirrose; disfunção metabólica associada a esteatose hepática (MASLD/MASH), hepatites B e C e causas autoimunes também causam cirrose e varizes esofagogástricas.
• –Assertiva 4 (Verdadeira): Drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina, octreotide ou somatostatina) devem ser administradas imediatamente na suspeita, antes mesmo da EDA, mantidas por 2 a 5 dias.
• –Assertiva 5 (Verdadeira): Todo cirrótico com HDA deve receber antibioticoprofilaxia por até 7 dias, pois a translocação bacteriana é frequente e o antibiótico reduz a incidência de infecções bacterianas graves (como peritonite bacteriana espontânea), ressangramento e mortalidade.

Sequência correta: F – F – F – V – V.

Por que acontece

A sobrecarga de volume eleva diretamente o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH ≥ 12 mmHg), aumentando a tensão sobre a parede das varizes de esôfago e rompendo o tampão hemostático.

Em paralelo, a hemorragia digestiva induz translocação de bactérias entéricas pela quebra da barreira mucosa e disfunção imune da cirrose, tornando a antibioticoprofilaxia indispensável para barrar a infecção do líquido ascítico e a sepse.

Conduta

Conforme o consenso Baveno VII e diretrizes da AASLD 2023 / SBH:

• –Drogas vasoativas: Terlipressina (ataque 2 mg IV, seguido de 1-2 mg a cada 4 horas) ou Octreotide (bolus 50 µg IV + 50 µg/h contínuo) iniciados na admissão e mantidos por 2 a 5 dias.
• –Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g IV 1× ao dia por 7 dias (ou até suspensão da droga vasoativa/estabilização).
• –Estratégia transfusional restritiva: Concentrado de hemácias apenas se Hb < 7 g/dL, com alvo entre 7 e 8 g/dL (a paciente tem Hb 8,5 g/dL, não devendo ser transfundida agora).
• –Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Realizada dentro das primeiras 12 horas após ressuscitação hemodinâmica inicial, para realização de ligadura elástica das varizes.

O que NÃO fazer: expansão volêmica agressiva com soro fisiológico até normalizar a pressão arterial e transfusão liberal de hemácias.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na abordagem da hemorragia digestiva alta varicosa versus não varicosa:

• –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (Úlcera Péptica): o pilar farmacológico é o IBP em dose alta e a expansão volêmica visa estabilidade sem a mesma preocupação de hipertensão portal; já na HDA varicosa, a base mandatória imediata são os vasoconstritores esplâncnicos e a ceftriaxona.
• –Hemorragia Digestiva Baixa: o sangramento exterioriza-se predominantemente como enterorragia/hematoquezia viva com trânsito preservado, enquanto a melena com hematêmese aponta sangramento proximal ao ângulo de Treitz.