Paciente feminina, 30 anos, vem a consulta ambulatorial com queixa de dor anal a evacuação com cerca de 5 dias de evolução associada a episódios de sangramento vivo. Ao exame físico observa-se uma solução de continuidade no bordo anal com aspecto agudo. Em relação à conduta desta paciente, analise as assertivas abaixo e classifique- as em verdadeiro (V) ou falso (F). ( ) A realização de uma colonoscopia é essencial para a confirmação do diagnóstico. ( ) A principal causa desta patologia é alimentação inadequada com baixa ingesta de líquidos e fibras. ( ) A esfincterotomia lateral é o tratamento padrão a ser realizado nessa paciente, apresentando melhor resultado que o tratamento clínico. ( ) O tratamento desta paciente incluiu antibioticoterapia com espectro amplo e drenagem cirúrgica. ( ) A classificação desta doença pode ser realizada pela regra de Goodsall.
A primeira assertiva é falsa, pois o diagnóstico da fissura anal é clínico (inspeção), sendo a colonoscopia contraindicada na fase aguda pela dor.
Identifica com precisão que apenas a segunda assertiva é verdadeira (relação com dieta pobre em fibras/líquidos e constipação), enquanto as demais trazem conceitos errados ou condutas de outras afecções (abscesso/fístula).
A esfincterotomia não é conduta inicial para quadro agudo de 5 dias e a drenagem cirúrgica com antibioticoterapia é tratamento de abscesso anorretal, tornando a terceira e a quarta assertivas falsas.
A colonoscopia não confirma fissura anal aguda, drenagem cirúrgica não se aplica à fissura e a regra de Goodsall é exclusiva de fístulas anorretais.
A regra de Goodsall-Salmon serve para predizer o trajeto de fístulas anorretais a partir do orifício externo, não tendo aplicação na fissura anal.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
"Dor anal a evacuação com cerca de 5 dias de evolução associada a episódios de sangramento vivo" com "solução de continuidade no bordo anal com aspecto agudo". O quadro clínico e a inspeção fecham o diagnóstico de fissura anal aguda, cujo manejo inicial é estritamente clínico e conservador, dispensando exames invasivos de rotina e cirurgia imediata.
Raciocínio clínico
A sequência de análise das assertivas define a questão:
- –Item 1 (Falso): A colonoscopia não é essencial nem indicada na fase aguda, pois a inspeção armada ou invasiva gera dor intensa e o diagnóstico é puramente pela inspeção estática/dinâmica.
- –Item 2 (Verdadeiro): A etiopatogenia primária decorre do trauma mecânico local por fezes endurecidas, associado à baixa ingesta de fibras e água gerando constipação.
- –Item 3 (Falso): A esfincterotomia lateral interna é reservada para fissuras crônicas refratárias ao tratamento clínico otimizado (pomadas de diltiazem/nitroglicerina e medidas comportamentais); na fase aguda, o tratamento é eminentemente clínico.
- –Item 4 (Falso): Antibioticoterapia de amplo espectro e drenagem cirúrgica são condutas para abscesso anorretal, e não para fissura anal.
- –Item 5 (Falso): A regra de Goodsall-Salmon é utilizada para predizer o trajeto e orifício interno de fístulas anorretais, sem relação com fissura anal.
Por que acontece
O trauma por fezes endurecidas rompe o anoderma na linha média posterior (área de menor perfusão vascular). Essa lesão expõe terminações nervosas e induz hipertonia mantida do esfíncter anal interno, o que perpetua a isquemia local e a dor intensa ao evacuar, fechando o ciclo dor-espasmo-isquemia.
Conduta
O tratamento inicial da fissura anal aguda baseia-se em:
- –Medidas comportamentais: aumento da ingesta hídrica (2 a 3 L/dia), suplementação de fibras (25 a 30 g/dia) e banhos de assento com água morna.
- –Terapia tópica (se necessário alívio de tônus): bloqueadores de canal de cálcio tópicos (diltiazem a 2%) ou nitratos tópicos por 6 a 8 semanas.
Não realizar toque retal vigoroso, anoscopia ou colonoscopia no momento de dor aguda nem indicar esfincterotomia cirúrgica de imediato.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência comparando as doenças orificiais benignas. Os principais discriminadores são:
- –Fissura anal aguda vs. Fístula anorretal: a fístula apresenta orifício externo com drenagem purulenta crônica e é avaliada pela regra de Goodsall, enquanto a fissura é uma fenda/úlcera linear dolorosa.
- –Fissura anal aguda vs. Abscesso anorretal: o abscesso cursa com dor anal contínua e pulsátil, abaulamento hiperemiado/flutuante e exige drenagem cirúrgica imediata, enquanto a fissura tem dor ligada à evacuação.
Para memorizar
- –Fissura anal aguda: dor ao evacuar + sangramento em rajas + inspeção direta
- –Exames invasivos (colonoscopia/toque retal vigoroso) são contraindicados na crise álgica
- –Tratamento da fase aguda: água + fibras + banho de assento morno (clínico)
- –Esfincterotomia lateral interna: padrão-ouro apenas para fissura crônica refratária
- –Regra de Goodsall: exclusiva para fístula anorretal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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