O que decide a resposta

A afirmação de que "a hiperplasia congênita do epitélio pigmentar da retina é um marcador interessante para a PAF e pode ser detectado em 75% dos casos" define a alternativa correta. Trata-se da CHRPE (Congenital Hypertrophy of Retinal Pigment Epithelium), uma lesão fundoscópica benigna e assintomática presente em 70 a 80% dos portadores de mutação no gene APC.

Raciocínio clínico

A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é uma síndrome autossômica dominante clássica decorrente de mutação no gene APC (Adenomatous Polyposis Coli), localizado no braço longo do cromossomo 5 (5q21-q22). Causa o surgimento de centenas a milhares de adenomas colorretais a partir da segunda década de vida, com risco de progressão para adenocarcinoma de praticamente 100% se não tratada.

As manifestações extraintestinais são comuns e ajudam a diferenciar as variantes clínicas:

• –Síndrome de Gardner: PAF associada a manifestações osteomoleculares e cutâneas, como osteomas (principalmente de mandíbula e crânio), dentes supranumerários, cistos epidermoides, lipomas e tumores desmoides.
• –Síndrome de Turcot: PAF (ou Lynch) associada a neoplasias do sistema nervoso central, como meduloblastoma (associado a mutação no APC) ou glioblastoma multiforme (associado a genes de reparo do DNA - MMR).
• –CHRPE: manchas pigmentadas retinianas bilaterais e múltiplas que funcionam como marcador fenotípico precoce em recém-nascidos e crianças de famílias acometidas, antes mesmo do aparecimento dos pólipos intestinais.

No trato gastrointestinal superior, a principal causa de malignidade extra-colônica é o adenocarcinoma duodenal/ampular, e não tumores de vias biliares ou vesícula.

Por que acontece

A proteína APC atua na degradação da beta-catenina na via Wnt; a perda da sua função leva ao acúmulo intracelular de beta-catenina, transcrição desregulada de oncogenes e proliferação desordenada do epitélio colônico e do epitélio pigmentar da retina durante a embriogênese, gerando a hiperplasia pigmentar vista na fundoscopia.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico profilático. A proctocolectomia total com anastomose bolsa ileal-anal (IPAA) é o padrão-ouro quando há acometimento retal importante (mais de 20 pólipos retais ou displasia de alto grau), eliminando completamente a mucosa em risco.

Quando o reto é poupado (menos de 10-20 pólipos pequenos), a colectomia total com anastomose íleo-retal pode ser considerada, exigindo retossigmoidoscopia de vigilância semestral a anual. A presença de bolsite pós-operatória é tratada clinicamente (ex.: ciprofloxacino ou metronidazol) e não contraindica o procedimento.

O rastreamento colonoscópico dos familiares de primeiro grau inicia-se entre 10 e 12 anos de idade na forma clássica da doença.

Como isso cai nas provas

As síndromes polipoides hereditárias costumam ser cobradas por associação de achados extraintestinais ou genética. Três confusões clássicas:

• –Síndrome de Gardner vs. Síndrome de Turcot: o discriminador é a manifestação extraintestinal — Gardner tem osteomas, cistos epidermoides e tumores desmoides; Turcot tem tumores de SNC (meduloblastoma/glioblastoma).
• –PAF vs. Síndrome de Peutz-Jeghers: o discriminador é a histologia do pólipo e o achado cutâneo — PAF tem pólipos adenomatosos e CHRPE/osteomas; Peutz-Jeghers tem pólipos hamartomatosos e hiperpigmentação mucocutânea labial e perioral (mutação STK11).
• –Cromossomo da PAF: o gene APC localiza-se estritamente em 5q21-q22, discriminador frequente contra alternativas com outros loci como 5q23 ou cromossomo 18.