O que decide a resposta

"A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional caracterizado por dor ou desconforto abdominal e alterações do hábito intestinal". Pelos critérios diagnósticos normatizados (Roma IV), a presença de dor abdominal recorrente é requisito obrigatório, a alteração do hábito intestinal é a manifestação clínica mais consistente para caracterizar o subtipo (diarreia, constipação ou misto) e sintomas dispépticos ou de distensão gasosa (plenitude, flatulência e eructações) estão presentes na imensa maioria dos pacientes. Portanto, as três afirmativas são verdadeiras.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da Síndrome do Intestino Irritável é eminentemente clínico e se apoia no consenso de Roma IV: dor abdominal recorrente (ao menos 1 vez por semana nos últimos 3 meses, com início há pelo menos 6 meses) associada a 2 ou mais dos seguintes critérios: relação com a evacuação, alteração na frequência das fezes e alteração na consistência/forma das fezes.

Analisando as proposições do enunciado:

• –Afirmativa I (Verdadeira): a dor abdominal é o sintoma cardinal e obrigatório pelos critérios formais; sem dor, não se fecha o diagnóstico de SII (quadros indolores com alteração evacuatória entram em diarreia funcional ou constipação funcional).
• –Afirmativa II (Verdadeira): a alteração do trânsito (seja constipação, diarreia ou padrão alternante) é o achado mais consistente e define os subtipos da doença (SII-C, SII-D, SII-M e SII-I).
• –Afirmativa III (Verdadeira): sintomas de hipersensibilidade visceral e fermentação, como distensão abdominal visível, sensação de empachamento, flatulência e eructações, ocorrem em mais de 80% dos acometidos.

Por que acontece

A SII decorre de uma alteração do eixo cérebro-intestino, combinando hipersensibilidade visceral (redução do limiar de percepção dolorosa à distensão gasosa e fecal), dismotilidade gastrointestinal e alterações na microbiota com microinflamação da mucosa. O estiramento mecânico da alça intestinal por volumes normais de gás ou bolo fecal deflagra respostas nociceptivas centrais exageradas, gerando dor e sensação subjetiva de inchaço.

Conduta

A abordagem clínica inicial (segundo diretrizes da ACG 2021 e AGA) baseia-se na exclusão de sinais de alarme (idade > 50 anos, sangramento digestivo, perda ponderal inexplicada, anemia, febre ou história familiar de neoplasia/doença celíaca) com exames mínimos direcionados (hemograma, PCR, sorologia para doença celíaca e, se diarreia, calprotectina fecal).

O manejo farmacológico é sintomático e direcionado ao subtipo predominante:

• –Na dor e cólica: antiespasmódicos (como hioscina, pinavério ou mebeverina) e moduladores da dor visceral (antidepressivos tricíclicos como amitriptilina 10 a 25 mg/dia à noite ou ISRS).
• –Na SII com diarreia (SII-D): loperamida conforme demanda, rifaximina ou antagonistas do receptor 5-HT3 (ondansetrona).
• –Na SII com constipação (SII-C): aumento gradual de fibra solúvel (psyllium 5 g/dia), laxativos osmóticos (polietilenoglicol - PEG) ou pró-cinéticos/secretagogos (lubiprostona, linaclotida).

O que NÃO fazer: realizar colonoscopia indiscriminada em pacientes jovens sem sinais de alarme ou prescrever opioides para controle álgico, pois agravam a dismotilidade e causam tolerância.

Como isso cai nas provas

O tema aparece principalmente de duas formas: cobrança literal dos critérios diagnósticos de Roma IV e necessidade de identificar "sinais de alarme" para pedir colonoscopia. As principais confusões em prova são:

• –Doença Celíaca: cursa com queixas semelhantes de dor e distensão, mas o discriminador é a positividade da antitransglutaminase tecidual IgA e atrofia de vilosidades duodenais à biópsia.
• –Doença Inflamatória Intestinal: apresenta diarreia e dor, mas o discriminador é a presença de marcadores inflamatórios elevados (calprotectina fecal elevada, PCR/VHS altos), sangramento retal visível e lesões macroscópicas na colonoscopia.