O que decide a resposta

A afirmativa III cai no detalhe fisiopatológico central do exame físico: na insuficiência cardíaca crônica, a ausência de estertores pulmonares é frequente, mesmo diante de pressões de enchimento ventricular muito elevadas. Como o enunciado afirma que essa ausência seria "infrequente", a afirmativa III torna-se falsa, o que confirma as afirmativas I e II como verdadeiras.

Raciocínio clínico

Analisando cada uma das afirmativas:

Afirmativa I (Verdadeira): o edema da insuficiência cardíaca decorre de retenção hidrossalina e aumento da pressão hidrostática venosa sistêmica. Por ser um fenômeno gravitacional e sistêmico, manifesta-se tipicamente como edema bilateral e simétrico, predominando em tornozelos e região pré-tibial no paciente ambulatorial que deambula (ou região sacral no paciente acamado).

Afirmativa II (Verdadeira): estertores crepitantes teleinspiratórios em bases pulmonares refletem a abertura súbita de alvéolos preenchidos por transudato. Ao afastar doenças parenquimatosas primárias (pneumonias, fibrose pulmonar), a presença desse achado ganha alta especificidade para congestão venocapilar pulmonar por disfunção ventricular esquerda.

Afirmativa III (Falsa): pacientes com IC crônica desenvolvem mecanismos adaptativos de compensação vascular e linfática. Portanto, estertores têm baixa sensibilidade na IC crônica: sua ausência é comum e jamais afasta congestão hemodinâmica ou pressões elevadas de enchimento de ventrículo esquerdo.

Por que acontece

Na IC crônica, a elevação sustentada da pressão capilar pulmonar estimula uma hipertrofia maciça dos vasos linfáticos pulmonares e espessamento da membrana alvéolo-capilar.

Esse aumento compensatório da drenagem linfática consegue remover o excesso de líquido do espaço intersticial e alveolar, permitindo que o paciente mantenha pressões capilares muito altas (como 25 a 30 mmHg) sem extravasamento alveolar suficiente para gerar estertoração audível.

Conduta

Na avaliação ambulatorial de IC crônica, segundo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021):

A ausência de estertores pulmonares não deve ser interpretada como ausência de congestão ou estabilidade hemodinâmica plena. O exame físico deve buscar ativamente outros marcadores de sobrecarga volêmica, como estase jugular patológica a 45°, refluxo hepatojugular e ganho ponderal recente.

Diante de dúvida sobre congestão subclínica em paciente com sintomas, a dosagem de peptídeos natriuréticos (BNP ≥ 35 pg/mL ou NT-proBNP ≥ 125 pg/mL) e a avaliação ecocardiográfica das pressões de enchimento (relação E/e') guiam o ajuste de diuréticos de alça (como furosemida oral 20 a 80 mg/dia).

O que não fazer: nunca suspender diuréticos ou reduzir a terapia quadrupla fundamental da IC com fração de ejeção reduzida baseando-se unicamente em um murmúrio vesicular limpo à ausculta.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente na avaliação de sinais e sintomas clássicos de IC (Critérios de Framingham) e na armadilha da semiologia da IC crônica versus aguda:

• –IC Aguda / Edema Agudo de Pulmão: o discriminador é a instalação súbita sem tempo para compensação linfática, cursando quase invariavelmente com estertoração pulmonar difusa e franca hipoxemia.
• –IC Crônica com congestão oculta: o discriminador é a estase jugular a 45° e o aumento do BNP, que persistem mesmo quando os campos pleuropulmonares estão completamente limpos à ausculta.