O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre terapia renal substitutiva: a adequacidade da hemodiálise é classicamente mensurada pela fórmula do Kt/V, na qual a depuração de solutos depende diretamente do dialisador e dos fluxos sanguíneo e de dialisato (K), da duração da sessão (t) e do volume de distribuição de água corporal (V), o qual é determinado pelo tamanho e composição corporal do nosso paciente.

Raciocínio clínico

Analisando o manejo da doença renal crônica (DRC) terminal (estágio G5):

O início da diálise não é uma emergência baseada apenas em valor numérico de taxa de filtração glomerular (< 10 mL/min/1,73 m²). O início planejado ocorre diante de sintomas urêmicos, refratariedade clínica (hipercalemia, hipervolemia) ou desnutrição progressiva. Diálise de urgência reserva-se às clássicas indicações agudas (encefalopatia, pericardite, hipercalemia refratária, etc.).

A escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal deve ser compartilhada com o paciente, sem hierarquia mandatória de que a hemodiálise deva vir sempre primeiro. Ambas são terapias de primeira linha equivalentes em desfechos iniciais.

Quando o paciente precisa de acesso vascular temporário, a veia jugular interna direita é a primeira escolha. A veia subclávia deve ser evitada ao máximo pelo risco de estenose venosa central, complicação que inviabiliza a confecção futura de fístula arteriovenosa (FAV) no membro ipsilateral.

Por que acontece

A depuração de toxinas urêmicas na hemodiálise ocorre fundamentalmente por difusão através de uma membrana semipermeável. O gradiente de concentração mantido pelos fluxos de sangue e dialisato, multiplicado pelo tempo de exposição e dividido pelo volume corporal em que a ureia se distribui, dita a fração real de solutos removidos em cada sessão.

Conduta

Segundo as diretrizes do KDIGO 2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):

• –Preparo para TRS: iniciar planejamento quando a TFGe atingir < 15-20 mL/min/1,73 m², confeccionando a fístula arteriovenosa (FAV) com pelo menos 3 a 6 meses de antecedência do início previsto da diálise.
• –Acesso vascular temporário/de transição: preferir veia jugular interna direita guiada por ultrassonografia.
• –Adequação de diálise: meta de Kt/V ≥ 1,2 por sessão em regime de 3 sessões semanais (ou URR ≥ 65%).

O que NÃO fazer: puncionar veia subclávia para cateter de hemodiálise em paciente candidato à confecção de FAV, devido ao risco de perda definitiva do leito vascular daquele membro por estenose.

Como isso cai nas provas

Questões de terapia renal substitutiva costumam focar na escolha de acessos e nas indicações de início. O tema gera duas confusões clássicas:

• –Indicação de início da diálise: o limiar de TFGe < 10-15 mL/min/1,73 m² indica início planejado/ambulatorial de TRS, enquanto diálise de emergência exige complicações refratárias (pericardite urêmica, encefalopatia, hipercalemia refratária, edema agudo de pulmão refratário).
• –Sítio de acesso venoso: a veia jugular interna direita é a preferencial pela anatomia retilínea até o átrio direito; a subclávia é contraindicada pelo risco de estenose venosa central e perda da futura FAV.