José Batista, 68 anos, DM e HAS de longa data, tabagista ativo, teve recente diagnóstico de angina mesentérica em angiorressonância magnética mesentérica, investigando dor abdominal pós prandial. Submetido a arteriografia, seguida de angioplastia de ramo mesentérico com estenose crítica, evoluiu nos dias subsequentes com piora da função renal. Creatinina no primeiro dia pós procedimento 0,9 , no segundo dia 1,2 , quarto dia 3,7, sexto dia 6mg/dL e anúria. Qual a provável causa da disfunção renal aguda neste caso?
A manipulação vascular mecânica (arteriografia e angioplastia) em paciente com aterosclerose difusa deflagra a liberação de cristais de colesterol, causando nefropatia ateroembólica de curso subagudo, progressivo e com falência renal grave.
A trombose de artéria renal provocaria anúria imediata ou dor em flanco súbita se bilateral/em rim único, e não uma piora escalonada ao longo de 6 dias após manipulação de ramo mesentérico.
O meio de contraste à base de gadolínio é utilizado na ressonância magnética e não causa toxicidade tubular aguda típica nem anúria aguda; sua complicação clássica descrita em disfunção renal prévia é a fibrose nefrogênica sistêmica.
A nefropatia diabética é uma doença renal crônica e de progressão lenta (anos a décadas), não justificando injúria renal aguda anúrica em questão de dias.
A nefropatia induzida por contraste atinge o pico entre o 3º e 5º dia e costuma ter curso autolimitado e não anúrico; a evolução rápida para 6,0 mg/dL com anúria contínua após instrumentação aórtica favorece o ateroembolismo.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"Submetido a arteriografia, seguida de angioplastia (...) Creatinina no primeiro dia pós procedimento 0,9 , no segundo dia 1,2 , quarto dia 3,7, sexto dia 6mg/dL e anúria." A piora progressiva e refratária da função renal após manipulação endovascular da aorta/ramos em paciente com aterosclerose difusa fecha o diagnóstico de ateromicroembolismo (embolia por colesterol).
Raciocínio clínico
O paciente tem o perfil clássico: idoso, tabagista, hipertenso, diabético, com doença aterosclerótica documentada (angina mesentérica), submetido a cateterismo e angioplastia.
O que mais poderia ser?
- –Nefropatia induzida por contraste (NIC): cursa com elevação precoce da creatinina (24 a 48 horas pós-exame) com pico típico entre o 3º e o 5º dia, raramente provocando anúria ou elevações tão dramáticas sem doença renal prévia grave, além de apresentar recuperação espontânea na maioria dos casos em 7 a 10 dias.
- –Trombose de artéria renal: causaria anúria súbita e imediata se bilateral ou em rim único, mas o procedimento foi no território mesentérico e a elevação de escórias foi progressiva ao longo de uma semana.
- –Nefropatia por gadolínio: gadolínio não é nefrotóxico nas doses habituais (o risco clássico em renais crônicos é a fibrose nefrogênica sistêmica, não injúria renal aguda anúrica).
O padrão de evolução escalonada e agressiva (atingindo creatinina de 6,0 mg/dL e anúria no 6º dia pós-manipulação arterial) é a assinatura da doença ateroembólica renal.
Por que acontece
A passagem de cateteres e fios-guia na aorta e seus ramos fragmenta placas ateromatosas instáveis, liberando microêmbolos de cristais de colesterol.
Esses cristais ocluem arteríolas de 150 a 200 µm no parênquima renal, desencadeando uma reação inflamatória endotelial e estenose luminal progressiva por infiltrado de macrófagos e células gigantes (biconvexos/"fantasmas" de cristais de colesterol na histopatologia).
Conduta
O manejo da doença ateroembólica renal é de suporte e prevenção secundária: suspensão de anticoagulantes (a anticoagulação desestabiliza ainda mais as placas e piora o embolismo), suporte dialítico (hemodiálise indicada aqui pela uremia/anúria) e controle rígido dos fatores de risco cardiovasculares com estatina em alta potência (atorvastatina 80 mg/dia) e antiagregação plaquetária.
O que NÃO fazer: não prescrever heparina ou varfarina na suspeita de microembolia por colesterol, pois anticoagulantes dissolvem a capa de fibrina e facilitam nova chuva de cristais.
Como isso cai nas provas
A microembolia por colesterol é cobrada frequentemente em contraposição à nefropatia por contraste iodado em pacientes pós-cateterismo:
- –Nefropatia por contraste: o discriminador é a temporalidade e o prognóstico — pico em 3 a 5 dias com recuperação em 7 a 10 dias, raramente anúrica.
- –Ateroembolismo / Embolia por colesterol: o discriminador é a evolução subaguda, progressiva e refratária, com manifestações sistêmicas frequentes (livedo reticularis, blue toe syndrome, hipocomplementemia e eosinofilúria).
- –Trombose/dissecção de artéria renal: o discriminador é o quadro hiperagudo (dor lombar súbita + anúria imediata se bilateral) ou hipertensão renovascular acelerada.
Para memorizar
- –Manipulação arterial recente + piora renal progressiva/arrastada = embolia por colesterol
- –NIC: eleva em 24-48h, pico 3-5d, autolimitada em 7-10d
- –Embolia por colesterol: curso subagudo/progressivo, pode levar à falência renal dialítica
- –Sinais sistêmicos associados: livedo reticularis, dedos azuis (blue toes), eosinofilia/eosinofilúria
- –Conduta: suspender anticoagulação + estatina de alta potência + suporte dialítico se necessário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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