O que decide a resposta

"Acreditando que a hemodiálise isoladamente resolveria todos seus problemas, não fez uso de qualquer farmacoterapia". A hemodiálise substitui a depuração de escórias e o controle de volume corporal, mas não possui função endócrina. A produção de eritropoetina permanece nula no rim atrófico e, sem a medicação indicada, a anemia não melhora.

Raciocínio clínico

A máquina de hemodiálise atua essencialmente por dois mecanismos físicos: difusão (que transporta solutos do sangue para o dialisato a favor do gradiente de concentração) e ultrafiltração (que remove líquido por pressão hidrostática).

Com isso, ao iniciar as sessões regulares de diálise:

• –A hipercalemia (K 6,4 mmol/L) é rapidamente corrigida pela difusão do potássio para o banho de diálise.
• –Os níveis de ureia (210 mg/dL) e creatinina (6,2 mg/dL) caem significativamente pela depuração das escórias nitrogenadas, o que alivia os sintomas urêmicos (como a aversão à carne e hiporexia).
• –O edema periférico é eliminado pela ultrafiltração programada na máquina, que retira o excesso de volemia acumulado.

Por outro lado, o rim nativo exerce papel endócrino crucial na síntese de eritropoetina e na ativação da vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D). Como o capilar artificial não sintetiza hormônios, a deficiência de eritropoetina persiste e a anemia (Hb 8,2 g/dL) mantém-se inalterada ou pode até piorar devido à perda sanguínea residual no circuito extracorpóreo.

Por que acontece

A anemia da DRC avançada é primariamente decorrente da perda de massa de células peritubulares renais produtoras de eritropoetina. Como a terapia dialítica é puramente depurativa e não sintética, a medula óssea permanece sem o estímulo para produzir novas hemácias, tornando mandatória a reposição exógena de agentes estimuladores da eritropoiese e ferro.

Conduta

Segundo a diretriz do KDIGO e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN):

• –Para o tratamento da anemia na DRC dialítica com Hb < 10 g/dL, deve-se primeiro assegurar estoques adequados de ferro (ferritina > 200 ng/mL e saturação de transferrina ≥ 20%), comumente utilizando ferro intravenoso (sacarato de hidróxido férrico 100 mg por sessão).
• –Iniciar agente estimulador da eritropoiese (alfaepoetina 50 a 100 UI/kg, 2 a 3 vezes por semana por via IV ou SC), buscando um alvo terapêutico de Hb entre 10 e 11,5 g/dL.

O que NÃO fazer: não tentar normalizar a hemoglobina para valores acima de 13 g/dL, pois níveis elevados sob uso de alfaepoetina aumentam expressivamente o risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares (como AVC e trombose de fístula arteriovenosa).

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente testando a fronteira entre o que a máquina de diálise resolve e o que depende estritamente do tratamento farmacológico do nefrologista. As principais confusões ocorrem em:

• –Distúrbio Mineral e Ósseo da DRC vs. Toxinas Urêmicas: a diálise depura ureia, potássio e fósforo (parcialmente), mas não repõe calcitriol nem controla o hiperparatireoidismo secundário sem quelantes de fósforo, análogos de vitamina D ou calcimiméticos.
• –Indicações de urgência dialítica vs. Manejo crônico: hipercalemia refratária e hipervolemia são indicações clássicas e imediatas de diálise; a anemia isolada nunca é indicação de início de diálise, devendo ser manejada com ferro e epoetina.