Paciente do sexo feminino, com 72 anos de idade relata 5 dias de evolução de dor lombar. Procurou atendimento no início dos sintomas, em que um diagnóstico de dor muscular foi feito e foi prescrito paracetamol se dor. Evoluiu com lesões vesiculares com base eritematosa na região da dor, que acomete o dermátomo de L1 à direita. Histórico de diabetes, em uso de metformina 1g a cada 12 horas e insulina glargina 10 unidades ao dia. Nega outras comorbidades. Considerando o diagnóstico mais provável, assinale a assertiva correta:
As compressas com solução de acetato de alumínio (solução de Burow) agem como adstringentes e antissépticos locais, auxiliando no ressecamento das vesículas, na remoção de crostas e no alívio da queimação.
O fanciclovir tem maior biodisponibilidade oral e meia-vida intracelular mais longa que o aciclovir, o que confere vantagem farmacocinética com posologia mais cômoda (3 vezes ao dia contra 5 vezes ao dia do aciclovir).
O valaciclovir é um pró-fármaco com biodisponibilidade 3 a 5 vezes maior que a do aciclovir, demonstrando em estudos clínicos resolução mais rápida da dor associada ao zóster e melhor adesão posológica.
O uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos não acelera a cicatrização nem previne a neuralgia pós-herpética, além de acarretar risco de descompensação glicêmica importante nesta paciente diabética.
O antiviral intravenoso (aciclovir EV) é reservado para casos graves com acometimento visceral, disseminação cutânea ou imunossupressão grave, não trazendo vantagens adicionais sobre a via oral em quadros localizados não complicados.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Herpes-zóster e Infecções Herpéticas
O que decide a resposta
"Evoluiu com lesões vesiculares com base eritematosa na região da dor, que acomete o dermátomo de L1 à direita." A distribuição unilateral restrita a um dermátomo, associada à dor neuropática prévia, fecha o diagnóstico de herpes-zóster. As medidas tópicas locais com soluções adstringentes (como a solução de acetato de alumínio a 5%, ou solução de Burow) promovem alívio sintomático, ressecamento e limpeza das crostas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente idosa e diabética abriu o quadro com dor neuropática prodrômica na região lombar (frequentemente confundida com dor musculoesquelética ou cólica nefrética), seguida pelo surgimento de vesículas agrupadas em base eritematosa respeitando a linha média.
O tratamento antiviral oral sistêmico (com valaciclovir, fanciclovir ou aciclovir) visa acelerar a cicatrização e reduzir a intensidade da dor. Embora o início ideal seja em até 72 horas, em pacientes com idade ≥ 50 anos ou com novas lesões ativas surgindo, o antiviral ainda pode ser considerado.
Como terapia adjuvante local, o cuidado com as lesões cutâneas envolve mantê-las limpas e secas. Compressas úmidas frias com acetato de alumínio têm ação antisséptica leve e adstringente, aliviando o prurido e a queimação sem macerar o tecido.
Por que acontece
A reativação do vírus varicela-zóster latente no gânglio da raiz dorsal leva à replicação viral e migração centrífuga pelos axônios sensitivos até a pele do dermátomo correspondente. A inflamação neuronal gera neurite aguda (dor em queimação), enquanto a necrose de queratinócitos na epiderme forma as vesículas intraepidérmicas características.
Conduta
O esquema antiviral preferencial em pacientes ambulatoriais não imunossuprimidos é o valaciclovir 1.000 mg VO de 8/8h por 7 dias (ou fanciclovir 500 mg VO de 8/8h), superiores ao aciclovir (800 mg VO 5 vezes ao dia) pela melhor posologia e biodisponibilidade.
O controle álgico agudo exige analgésicos simples e, se dor intensa, opioides fracos ou gabapentinoides. Medidas locais com compressas de solução de Burow (acetato de alumínio) auxiliam no alívio sintomático e higiene.
O que NÃO fazer: não indicar corticoterapia de rotina (não previne neuralgia pós-herpética e descompensa o diabetes da paciente), não usar antivirais tópicos (ineficazes) e não indicar aciclovir intravenoso para infecção não complicada em imunocompetentes.
Como isso cai nas provas
Herpes-zóster costuma ser cobrado pelo reconhecimento clínico dermatomal, janela de tratamento antiviral e diagnóstico diferencial com outras lesões vesiculares ou infecciosas:
- –Herpes simples recidivante: pode formar vesículas agrupadas, mas é recorrente no mesmo local mucocutâneo e não segue um dermátomo torácico/lombar extenso.
- –Erisipela bolhosa: cursa com placa eritematosa bem delimitada, calor intenso e febre alta, sem distribuição dermatômica estrita.
- –Neuralgia pós-herpética: definida pela persistência da dor por mais de 90 dias (ou 3 meses) após o início do exantema, exigindo antidepressivos tricíclicos ou anticonvulsivantes (gabapentina/pregabalina).
Para memorizar
- –Vesículas em base eritematosa unilaterais em dermátomo = Herpes-zóster
- –Janela preferencial do antiviral: até 72 horas do início das lesões (estendida em ≥ 50 anos ou lesões novas ativas)
- –Valaciclovir (1.000 mg 8/8h) e Fanciclovir (500 mg 8/8h) superam o Aciclovir (800 mg 5x/dia) em adesão e farmacocinética
- –Compressas de acetato de alumínio (solução de Burow) promovem limpeza e alívio local
- –Corticoide sistêmico de rotina não previne neuralgia pós-herpética
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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