O que decide a resposta

"5 semanas de evolução de cefaléia (...) alteração da mímica facial unilateral" e líquor com "83 leucócitos/μl com predomínio de células mononucleares". Temos uma meningite crônica (duração `≥ 4 semanas`) associada à paralisia do VII par craniano e pleocitose linfomononuclear. O diagnóstico sorológico em duas etapas para Borrelia burgdorferi (ensaio imunoenzimático seguido de confirmação por Western blot) fecha a assertiva correta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da síndrome de Bannwarth (estágio precoce disseminado/tardio da neuroborreliose ou doença de Lyme): meningite subaguda/crônica, neuropatia craniana periférica (o VII par é o mais acometido) e acometimento cognitivo leve.

O diagnóstico diferencial de meningite crônica é amplo e exige atenção aos métodos diagnósticos de cada alternativa:

• –Mycobacterium tuberculosis: cursa tipicamente com hipoglicorraquia importante (`glicose < 40 mg/dL` ou relação líquor/sangue `< 0,5`) associada à hiperproteinorraquia acentuada.
• –Treponema pallidum (neurossífilis): o teste não treponêmico sérico (VDRL) pode ser não reagente na sífilis tardia (sensibilidade sérica de cerca de 70-75%), logo não é obrigatoriamente positivo; os testes treponêmicos séricos (como FTA-ABS ou ELISA) são os que permanecem positivos por toda a vida.
• –Tropheryma whipplei: o diagnóstico é estabelecido por PCR no líquor ou biópsia duodenal com macrófagos PAS-positivos, e não por pesquisa de anticorpos.
• –Actinomyces israelii: é uma bactéria filamentosa anaeróbia estrita que requer cultura em meios anaeróbios por tempo prolongado (até 2 a 4 semanas), não crescendo prontamente em cultura para germes comuns.

Por que acontece

A espiroqueta Borrelia burgdorferi penetra o sistema nervoso central e induz resposta inflamatória meníngea e perineural mediada por células T e citocinas. Isso gera pleocitose mononuclear e inflamação do epineuro dos pares cranianos, resultando no déficit motor periférico unilateral (ou bilateral) da mímica facial.

Conduta

Para neuroborreliose confirmada com acometimento do SNC ou neuropatia craniana, o tratamento de escolha segundo as diretrizes de infectologia (como as da IDSA) é ceftriaxona 2 g IV ao dia por 14 a 28 dias (alternativa oral: doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14-28 dias em casos selecionados sem encefalite grave).

Não se deve solicitar Western blot diretamente como teste isolado de triagem: a recomendação formal exige o algoritmo em duas etapas (ELISA/CLIA inicial e, se positivo ou indeterminado, Western blot).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como investigação etiológica de meningite linfomononuclear crônica associada a neuropatia craniana. As duas principais confusões de prova são:

• –Neurotuberculose: também causa meningite subaguda/crônica com paralisia de pares cranianos, mas o discriminador definitivo no líquor é a glicose consumida (hipoglicorraquia), enquanto na fase crônica de outras infecções a glicose pode estar normal.
• –Neurossífilis: cursa com quadro liquórico semelhante, mas o discriminador é que o VDRL sérico pode negativar na sífilis tardia, enquanto o teste treponêmico (FTA-ABS) permanece positivo.