O que decide a resposta

"Pensamentos repetitivos e persistentes de contaminação, que o impelem a realizar a higienização de suas mãos (...) e comportamentos repetitivos de conferência (...) ocupam em torno de 1h e 30 minutos". O quadro fecha o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) pelo critério de obsessões e compulsões consumindo ≥ 1 hora/dia com preservação da crítica.

Raciocínio clínico

O caso clínico traz a díade clássica de obsessões (pensamentos intrusivos e egodistônicos de contaminação e dúvida) e compulsões (rituais de lavagem e checagem para aliviar a ansiedade).

Avaliando as assertivas do caso:

• –Assertiva I (Correta): O TOC apresenta alta taxa de comorbidades psiquiátricas ao longo da vida; o transtorno depressivo maior acomete cerca de metade dos pacientes, além de forte associação com transtornos de ansiedade, transtornos de tiques/Tourette e transtornos alimentares.
• –Assertiva II (Incorreta): O curso típico do TOC não é de deterioração progressiva constante; o padrão habitual é crônico com flutuação de sintomas (períodos de exacerbação e melhora parcial), respondendo bem à farmacoterapia e psicoterapia.
• –Assertiva III (Correta): A fluvoxamina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) com aprovação formal em bula e agências regulatórias (FDA/ANVISA) para tratamento do TOC tanto em adultos quanto na faixa pediátrica (a partir de 8 anos).
• –Assertiva IV (Incorreta): A clomipramina (antidepressivo tricíclico) é extremamente eficaz no TOC, mas seu perfil de tolerabilidade é ruim devido aos marcados efeitos colaterais anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção urinária), anti-histamínicos (sedação, ganho de peso) e risco cardiovascular.

Portanto, apenas as assertivas I e III estão corretas.

Por que acontece

O TOC decorre de disfunção nos circuitos cortico-estriato-tálamo-corticais (CETC), com hiperatividade do córtex orbitofrontal e do núcleo caudado, gerando falha no filtro inibitório de pensamentos de perigo e necessidade de rituais compensatórios motores mediados por vias serotoninérgicas e dopaminérgicas.

Conduta

A primeira linha farmacológica consiste no uso de ISRS em doses elevadas (ex.: fluoxetina 40-80 mg/dia, sertralina 150-200 mg/dia ou fluvoxamina 100-300 mg/dia), associado à Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) com técnicas de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR).

A clomipramina fica reservada para casos refratários aos ISRSs devido à menor tolerabilidade.

Como isso cai nas provas

• –Diagnóstico diferencial com Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva (TPOC): o TOC é egodistônico (o paciente reconhece o absurdo do pensamento e sofre com ele), enquanto o TPOC é egossintônico (traço de personalidade com perfeccionismo, rigidez e apego a regras, sem obsessões ou compulsões clássicas).
• –Diagnóstico diferencial com Esquizofrenia/Psicose: no TOC típico a crítica está preservada (insight bom ou razoável), enquanto nos quadros psicóticos há perda do juízo crítico e delírios sem tentativa de resistência.