O que decide a resposta

"Alergia na pele iniciada duas horas após ingerir pão, evoluiu com sonolência, tosse seca e rouquidão, congestão nasal, dispneia e dor abdominal." O acometimento agudo de múltiplos órgãos e sistemas (cutâneo, respiratório, gastrointestinal e neurológico) após ingestão alimentar fecha o diagnóstico de anafilaxia. A droga de primeira escolha indiscutível e imediata é a adrenalina intramuscular (tornando a asserção I verdadeira). A asserção II é falsa ao afirmar que o quadro é "pouco provavelmente causado pela ingestão", já que o gatilho alimentar é a causa clássica mais comum na infância.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma reação de hipersensibilidade sistêmica grave e potencialmente fatal. O diagnóstico de anafilaxia se baseia em critérios clínicos claros: início agudo (minutos a horas) com envolvimento cutâneo/mucoso associado a pelo menos um comprometimento respiratório (rouquidão, tosse, dispneia), cardiovascular/neurológico (sonolência por hipoperfusão ou hipóxia) ou sintomas gastrointestinais persistentes (dor abdominal).

O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?

• –Crise de asma isolada: cursa com sibilos e dispneia, mas não apresenta lesões cutâneas agudas ou dor abdominal associada à ingestão.
• –Urticária aguda isolada: restringe-se à pele e mucosas, sem sinais respiratórios, hemodinâmicos ou gastrointestinais.
• –Angioedema hereditário: cursa com edema de mucosas e dor abdominal, mas não costuma apresentar urticária/prurido difuso e tem mecanismo mediado por bradicinina, não por IgE pós-alimentar.

Nossa paciente preenche com folga a definição clínica de anafilaxia alimentar. A conduta imediata não pode ser adiada por anti-histamínicos ou corticoides: exige epinefrina intramuscular precoce na face anterolateral da coxa.

Por que acontece

Na anafilaxia mediada por IgE, a ingestão do alérgeno (proteínas do trigo/glúten) induz a ligação cruzada com anticorpos IgE fixados na membrana de mastócitos e basófilos. Isso desencadeia desgranulação maciça e liberação súbita de histamina, leucotrienos e triptase, promovendo vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade vascular, broncoespasmo e contração da musculatura lisa intestinal.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Allergy Organization (WAO 2020) e da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI):

• –Adrenalina (epinefrina) 1:1.000 (1 mg/mL) por via intramuscular no vasto lateral da coxa. Dose pediátrica: 0,01 mg/kg (máximo de 0,3 mg em crianças e 0,5 mg em adolescentes/adultos), podendo ser repetida a cada 5 a 15 minutos se não houver resposta.
• –Medidas adjuvantes imediatas: decúbito dorsal com elevação de membros inferiores (se não houver desconforto respiratório grave), oxigenoterapia sob máscara e expansão volêmica com cristaloides isotônicos (20 mL/kg) se houver instabilidade hemodinâmica.
• –O que NÃO fazer: nunca usar anti-histamínicos ou corticoides como substitutos da adrenalina, nem atrasar a aplicação intramuscular para tentar obter acesso venoso.

Como isso cai nas provas

A anafilaxia costuma aparecer como questão de conduta emergencial imediata ou identificação de critérios diagnósticos multissistêmicos. As principais confusões na prova são:

• –Urticária/angioedema isolados: o discriminador é o acometimento de dois ou mais órgãos/sistemas (respiratório, circulatório, TGI ou pele), que define anafilaxia e impõe adrenalina.
• –Crise de asma desencadeada por alérgeno: o discriminador é a presença de manifestações extrapulmonares concomitantes (urticária, edema labial, dor abdominal), exigindo epinefrina IM antes de broncodilatadores inalatórios exclusivos.