O que decide a resposta

A questão é direta sobre a análise do líquido pleural na pleurite por tuberculose. O padrão clássico e cobrado é a presença de exsudato linfocítico, com glicose normal ou baixa e ADA elevado (adenosina desaminase positiva, tipicamente ≥ 40 U/L).

Raciocínio clínico

A análise bioquímica e celular do líquido pleural começa pela classificação de Light: na tuberculose pleural, o processo inflamatório pleural gera aumento da permeabilidade capilar, caracterizando invariavelmente um exsudato (relação proteína pleural/sérica > 0,5 ou LDH pleural/sérico > 0,6).

Na citologia diferencial, a resposta imune tardia resulta em expressivo predomínio de linfócitos (frequentemente > 75-80%) e escassez característica de células mesoteliais (< 5%). Embora neutrófilos possam aparecer nas primeiras 72 horas de inflamação aguda, o líquido puncionado no momento do atendimento clínico é marcadamente linfocítico.

A atividade enzimática da adenosina desaminase (ADA) elevada (≥ 40 U/L) consolida a forte suspeita clínica. Em cenários de alta prevalência epidemiológica como o Brasil, a combinação de exsudato linfocítico com ADA alto em paciente jovem tem valor preditivo positivo superior a 95%.

Por que acontece

A ruptura de um pequeno foco caseoso subpleural libera antígenos do Mycobacterium tuberculosis na cavidade, deflagrando uma reação de hipersensibilidade mediada por células T (tipo IV). A intensa proliferação e ativação de linfócitos T CD4+ e macrófagos no espaço pleural eleva diretamente a liberação de ADA, enzima envolvida no catabolismo das purinas dessas células ativadas.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde, 2019), diante de exsudato linfocítico com ADA ≥ 40 U/L e quadro clínico-epidemiológico compatível, está autorizado o início do tratamento empírico. Em casos atípicos, idosos ou com suspeita de neoplasia, indica-se a biópsia pleural por agulha (agulha de Cope) para exame histopatológico (granuloma com necrose caseosa) e cultura do fragmento.

O tratamento medicamentoso é o esquema padrão RIPE por 6 meses: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol na fase de ataque, seguidos de 4 meses de Rifampicina e Isoniazida na fase de manutenção.

Não está indicada a drenagem torácica em selo d'água de rotina na pleurite tuberculosa simples, reservando-se a punção apenas para diagnóstico ou alívio de sintomas se houver grande volume. O uso de corticoide de rotina também não é recomendado em pacientes imunocompetentes.

Como isso cai nas provas

A tuberculose pleural aparece com frequência na diferenciação laboratorial dos derrames pleurais exsudativos:

• –Derrame parapneumônico complicado: também se apresenta como exsudato com glicose baixa, mas o discriminador essencial é o predomínio de polimorfonucleares (neutrófilos) e pH frequentemente < 7,20, além de clínica aguda de pneumonia.
• –Derrame neoplásico: compartilha o padrão de exsudato linfocítico, mas diferencia-se pela citologia oncótica positiva ou achado de malignidade na biópsia pleural, além de apresentar níveis de ADA habitualmente baixos ou normais.
• –Derrame por insuficiência cardíaca ou cirrose: descartado logo no início pelos Critérios de Light, pois são transudatos puros (proteína pleural baixa).