O que decide a resposta

"Carcinoma ductal in situ de alto grau (tipo comedo)" define uma lesão com necrose central extensa, que culmina em calcificações distróficas (item I verdadeiro) e atipia citológica acentuada com células epiteliais pleomórficas e volumosas (item III verdadeiro). O achado de "células pequenas soltas" (item II) descreve o padrão do carcinoma lobular ou de lesões de baixo grau, tornando o item II falso e fechando a alternativa B.

Raciocínio clínico

O carcinoma ductal in situ (CDIS) de alto grau, classicamente representado pelo padrão comedo, caracteriza-se citologicamente por células ductais malignas volumosas, com acentuado pleomorfismo nuclear, nucléolos evidentes e frequentes figuras de mitose, dispostas sobre um fundo de restos necróticos (detritos comedomatosos).

A necrose central isquêmica favorece a precipitação de sais de cálcio, gerando as calcificações distróficas visíveis tanto na mamografia (microcalcificações pleomórficas/lineares ramificadas) quanto nos esfregaços citológicos.

Por outro lado, o achado de células pequenas, monomórficas, isoladas e desprovidas de coesão é o padrão típico do carcinoma lobular (devido à perda de E-caderina) ou de carcinomas ductais bem diferenciados (baixo grau), o que exclui a afirmativa II para uma lesão de alto grau tipo comedo.

Por que acontece

A proliferação celular rápida e desordenada no CDIS de alto grau ultrapassa a capacidade de difusão de oxigênio e nutrientes a partir do estroma periductal, gerando necrose no centro da luz ductal (comedonecrose). O tecido necrótico alcaliniza localmente e atrai íons cálcio, formando calcificações distróficas, enquanto as células tumorais sobreviventes na periferia exibem alta carga de mutações, refletida no marcado pleomorfismo nuclear.

Conduta

O diagnóstico definitivo de CDIS não deve ser baseado apenas em citologia por punção aspirativa por agulha fina (PAAF), pois a citologia não avalia invasão da membrana basal. A conduta padrão é a biópsia por agulha grossa (core biopsy) ou biópsia a vácuo (mamotomia) guiada por estereotaxia ou ultrassonografia (Febrasgo / NCCN 2024).

Confirmado CDIS de alto grau, o tratamento padrão consiste em cirurgia conservadora com margens livres (≥ 2 mm) associada à radioterapia adjuvante da mama, ou mastectomia total quando houver doença multicêntrica/extensa, avaliando-se hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidores de aromatase) se houver receptores hormonais positivos.

Não se deve realizar esvaziamento axilar em CDIS puro; a pesquisa de linfonodo sentinela é reservada apenas para casos submetidos a mastectomia (pelo risco de foco invasor oculto na peça cirúrgica definitiva) ou lesões muito extensas.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer na diferenciação entre os subtipos histológicos e citológicos de neoplasias mamárias. Duas confusões frequentes com seus discriminadores:

• –Carcinoma Ductal In Situ vs. Carcinoma Lobular In Situ: o CDIS tipo comedo apresenta células pleomórficas coesas e microcalcificações distróficas centrais; o carcinoma lobular caracteriza-se por células pequenas, arredondadas, não coesas (perda da expressão de E-caderina) e raramente produz calcificações.
• –CDIS de alto grau (comedo) vs. CDIS de baixo grau (cribriforme/papilífero): o comedo tem necrose central extensa e atipia acentuada; os padrões cribriforme e micropapilar apresentam células uniformes, baixo grau nuclear e ausência de comedonecrose significativa.