O que decide a resposta

A associação direta de reprodução assistida e anticoncepção de emergência com levonogestrel como fatores associados ao aumento relativo de prenhez ectópica, em contraste com a adenomiose, que é afecção miometrial sem relação direta clássica com a fisiopatologia do transporte tubário.

Raciocínio clínico

A gravidez ectópica ocorre predominantemente na tuba uterina (cerca de 95% a 98% dos casos) e seus fatores de risco estão ligados a alterações anatômicas ou da motilidade tubária:

• –Afirmativa I (Falsa): A adenomiose é caracterizada pela presença de glândulas e estroma endometriais no interior do miométrio. Relaciona-se clinicamente a sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária e abortamento, mas não figura como fator de risco estabelecido para gravidez ectópica.
• –Afirmativa II (Verdadeira): As técnicas de reprodução assistida (como a fertilização in vitro) aumentam o risco de gravidez ectópica e, marcadamente, de gestação heterotópica (risco de 1:100 a 1:500 em ciclos de reprodução assistida, contra 1:30.000 em gestações espontâneas).
• –Afirmativa III (Verdadeira): O levonogestrel em dose elevada (como na pílula do dia seguinte) diminui a motilidade ciliar e peristáltica da musculatura lisa tubária. Embora reduza drasticamente o risco absoluto de gestação, em caso de falha do método há um aumento proporcional no risco relativo de nidação ectópica.

Por que acontece

A progesterona em altas doses (levonogestrel) lentifica a contratilidade do músculo liso e o batimento ciliar da tuba uterina, retardando o trânsito do blastocisto até a cavidade endometrial. Na reprodução assistida, a transferência intrauterina sob pressão de múltiplos embriões ou o hiperestrogenismo controlado favorecem a migração retrógrada e nidação ectópica.

Conduta

Conforme as diretrizes de assistência da FEBRASGO e do ACOG:

• –Toda paciente em idade fértil com dor pélvica e/ou sangramento da primeira metade da gestação deve colher β-hCG quantitativo e realizar ultrassonografia transvaginal.
• –O tratamento da gravidez ectópica pode ser medicamentoso (metotrexato em dose única de 50 mg/m² IM, se preencher critérios de estabilidade hemodinâmica, ausência de BCF e massa < 3,5 a 4,0 cm com β-hCG < 5.000 mUI/mL) ou cirúrgico (salpingectomia ou salpingostomia laparoscópica).
• –O que NÃO fazer: nunca curetar a cavidade uterina sem antes afastar a suspeita de prenhez ectópica, para não provocar perfurações ou atrasar o diagnóstico de abdome agudo hemorrágico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação dos sangramentos da primeira metade da gestação:

• –Abortamento: cursa com sangramento vaginal mais intenso, cólica central/hipogástrica e colo uterino que pode estar aberto ou fechado, sem massa anexial à ultrassonografia.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme): apresenta títulos desproporcionalmente elevados de β-hCG (> 100.000 mUI/mL), útero aumentado para a idade gestacional e imagem em "flocos de neve" ou "tempestade de neve", sem feto.
• –Gravidez Ectópica: tríade clássica de amenorreia, sangramento vaginal escasso e dor em fossa ilíaca, com cavidade uterina vazia e massa anexial ao ultrassom.