O que decide a resposta

A profundidade de invasão estromal com o ponto de corte de 3 mm e a presença ou ausência de invasão linfovascular (LVSI) decidem a conduta cirúrgica no câncer de colo uterino microinvasor.

O enunciado estabelece exatamente as divisões do estádio IA1 (invasão ≤ 3 mm sem LVSI) versus estádio IA2 ou IA1 com LVSI (invasão > 3 mm ou com acometimento vascular), definindo a necessidade ou não de parametrectomia e linfadenectomia pélvica.

Raciocínio clínico

No câncer de colo de útero em estádio inicial microinvasor, o risco de disseminação linfonodal e parametrial dita a extensão cirúrgica:

No estádio IA1 sem invasão do espaço linfovascular (invasão estromal ≤ 3 mm), o risco de metástase linfonodal é inferior a 1%. Dessa forma, não há benefício em realizar linfadenectomia nem ressecção de paramétrios. Para quem já tem prole constituída, a histerectomia total simples (extrafascial / tipo A) é curativa e suficiente (Afirmativa I verdadeira). Se a paciente desejar preservar a fertilidade, a conização com margens livres funciona como tratamento definitivo (Afirmativa III verdadeira).

Quando a invasão ultrapassa 3 mm (estádio IA2: > 3 mm a ≤ 5 mm) ou quando existe invasão linfovascular mesmo com profundidade < 3 mm, o risco de comprometimento linfonodal sobe para a faixa de 5% a 8%. Por conta disso, torna-se mandatória a histerectomia radical (com ressecção parametrial) associada ao estadiamento linfonodal, seja por biópsia de linfonodo sentinela ou linfadenectomia pélvica bilateral (Afirmativa II verdadeira).

Por que acontece

A densidade e o calibre da rede linfática e vascular aumentam progressivamente nas camadas mais profundas do estroma cervical. Tumores restritos aos primeiros 3 mm sem LVSI têm acesso mínimo à circulação sistêmica e linfática, o que torna a disseminação parametrial ou nodal um evento anedótico (< 1%).

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO 2018 / NCCN 2024:

• –Estádio IA1 sem LVSI com prole definida: histerectomia total simples (tipo A). Desejo de fertilidade: conização uterina com margens cirúrgicas negativas.
• –Estádio IA1 com LVSI ou Estádio IA2: histerectomia radical modificada (tipo B) + avaliação de linfonodo sentinela ou linfadenectomia pélvica bilateral. Se desejo de fertilidade no IA2: traquelectomia radical + linfadenectomia pélvica.

Não indicar radioterapia ou quimiorradiação de rotina nestes estádios iniciais com indicação cirúrgica curativa, exceto se houver contraindicação clínica formal ao procedimento cirúrgico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na avaliação da indicação cirúrgica e na preservação da fertilidade.

• –IA1 sem LVSI versus IA1 com LVSI / IA2: o discriminador é a profundidade de 3 mm e a presença de invasão linfovascular — se ultrapassar 3 mm ou tiver LVSI, exige avaliação linfonodal e histerectomia radical.
• –Conização como diagnóstico versus conização como tratamento: o discriminador são as margens livres, ausência de invasão linfovascular e profundidade ≤ 3 mm (IA1 sem LVSI). Se as margens forem comprometidas, impõe-se reconização ou histerectomia.