O que decide a resposta

A regra de ouro da terapia hormonal (TH) no climatério é: não se indica terapia hormonal sistêmica para pacientes assintomáticas.

As indicações formais e primárias de TH são sintomas vasomotores moderados a graves e a síndrome geniturinária da menopausa (atrofia urogenital). Por isso, os itens 3, 4 e 5, ao proporem TH sistêmica em pacientes "assintomáticas", tornam-se incorretos, restando apenas os itens 1 e 2.

Raciocínio clínico

A prescrição de TH visa melhorar a qualidade de vida e tratar queixas clínicas decorrentes do hipoestrogenismo, respeitando a chamada janela de oportunidade (início em mulheres com < 60 anos ou < 10 anos de menopausa).

Analisando os itens propostos:

• –Item 1 (Correto): O tratamento de primeira linha para os fogachos (sintomas vasomotores) de moderada a grave intensidade é a estrogenioterapia sistêmica (associada a progestagênio se houver útero).
• –Item 2 (Correto): Quando a paciente apresenta sintomas vasomotores concomitantes a sintomas urogenitais refratários ou exuberantes, a associação de estrogênio sistêmico com estrogênio tópico vaginal é permitida e eficaz.
• –Itens 3 e 4 (Incorretos): A TH até reduz a perda de massa óssea e o risco de fraturas, mas não é indicada como tratamento isolado de primeira linha para osteoporose ou osteopenia em pacientes assintomáticas. Para essas pacientes, a primeira escolha farmacológica são os antirreabsortivos (como bisfosfonatos), aliados a cálcio, vitamina D e exercícios.
• –Item 5 (Incorreto): Mulheres histerectomizadas de fato usam estrogênio isolado (dispensam progesterona por não terem risco de câncer de endométrio), porém a ausência de sintomas afasta a indicação de TH.

Por que acontece

A queda de estrogênio desregula o centro termorregulador no hipotálamo, gerando os sintomas vasomotores.

A TH atua restabelecendo a sinalização estrogênica central e periférica, mas acarreta riscos tromboembólicos e cardiovasculares que superam os benefícios caso a mulher não apresente sintomas clínicos que justifiquem a intervenção.

Conduta

Segundo o posicionamento da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS 2022):

• –Para fogachos: estrogênio sistêmico (oral ou transdérmico, sendo a via transdérmica preferencial em hipertensas, diabéticas, fumantes ou com risco cardiovascular/trombótico aumentado). Mulheres com útero intacto obrigatoriamente recebem progestagênio associado para proteção endometrial.
• –Para atrofia genital isolada: estrogênio tópico vaginal (estriol ou promestrieno), que tem absorção sistêmica mínima e dispensa proteção progestagênica.
• –O que NÃO fazer: prescrever TH com o objetivo de prevenção primária de doenças cardiovasculares, demência ou para tratar osteoporose em mulher assintomática.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a identificação precisa das indicações e contraindicações da TH. Duas confusões clássicas:

• –Terapia sistêmica vs. Terapia local: o discriminador é a queixa. Fogacho exige via sistêmica; queixa puramente urogenital (dispareunia, ressecamento vaginal) deve ser tratada preferencialmente com estrogênio local.
• –Mulher com útero vs. Histerectomizada: o discriminador é a necessidade de progesterona. Com útero = E + P (ou estrogênio + bazedoxifeno); sem útero = E isolado.