O que decide a resposta

O conhecimento dos fatores de risco e da dependência hormonal dos miomas resolve a questão: leiomiomas são hormônio-dependentes (estimulados por estrogênio e progesterona), o tabagismo atua como fator de proteção (reduzindo a biodisponibilidade estrogênica) e o seu aparecimento na pós-menopausa é raro devido ao hipoestrogenismo fisiológico. Portanto, os itens I e III são verdadeiros e o item II é falso.

Raciocínio clínico

Analisando item a item:

Item I: Verdadeiro. Os leiomiomas uterinos expressam grande quantidade de receptores para estrogênio e progesterona, esteroides sexuais que estimulam a proliferação celular e a deposição de matriz extracelular.

Item II: Falso. O tabagismo diminui os níveis séricos de estrogênios bioativos por induzir a conversão hepática de estradiol em metabólitos inativos e inibir a aromatase. Por esse efeito antiestrogênico, o fumo atua como fator protetor relativo para miomatose, e não como fator de risco.

Item III: Verdadeiro. Pela ausência do estímulo hormonal mantido após a falência ovariana, o surgimento de novos miomas ou o crescimento dos pré-existentes na pós-menopausa é altamente incomum. Quando um nódulo miometrial cresce após a menopausa, a principal suspeita deve ser leiomiossarcoma.

Por que acontece

O estrogênio induz a síntese de receptores de progesterona e fatores de crescimento no miométrio, enquanto a progesterona atua diretamente mediando a replicação dos miócitos clonados.

Na menopausa, a queda estrogênica abrupta leva à atrofia e regressão dos nódulos, impedindo o surgimento de novas lesões dependentes desses hormônios.

Conduta

Na paciente com suspeita de miomatose uterina, a abordagem inicial diagnóstica padrão-ouro (Febrasgo) é a ultrassonografia pélvica/transvaginal.

O manejo depende da clínica:

• –Assintomática: conduta expectante com acompanhamento clínico e ultrassonográfico periódico.
• –Sintomática (sangramento uterino anormal / dor pélvica) com desejo reprodutivo: tratamento medicamentoso inicial (anti-inflamatórios, ácido tranexâmico) ou miomectomia se falha clínica ou submucoso (histeroscópica).
• –Sintomática sem desejo reprodutivo / prole constituída: DIU de levonorgestrel para controle do sangramento ou histerectomia como tratamento definitivo.

O que NÃO fazer: nunca indicar histerectomia para paciente assintomática apenas pelo achado incidental de mioma ao ultrassom, tampouco assumir que nódulo miometrial que cresce na pós-menopausa seja mioma benigno sem excluir sarcoma.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente na diferenciação de sangramento uterino anormal estrutural (PALM-COEIN) e fatores de risco epidemiológicos. Duas confusões clássicas:

• –Pólipos e Hiperplasia Endometrial: causam sangramento semelhante, mas têm origem endometrial (dentro da cavidade), enquanto o mioma nasce do miométrio — o discriminador ultrassonográfico é a invasão da camada basal e o eco endometrial espessado.
• –Câncer de Endométrio: causa sangramento na pós-menopausa em endométrio espessado (≥ 4-5 mm sem TRH), enquanto a miomatose incide predominantemente no menacme e tende a involuir na pós-menopausa.