O que decide a resposta

A análise individual dos três itens clássicos sobre os efeitos da Terapia Hormonal (TH) da menopausa baseada nos grandes ensaios clínicos (como o Women's Health Initiative - WHI) confirma que todos estão corretos: o conceito da janela de oportunidade cardiovascular (item I), a redução de risco para câncer colorretal com TH combinada (item II) e o ganho de densidade mineral óssea com prevenção de fraturas (item III).

Raciocínio clínico

Vamos analisar afirmativa por afirmativa:

O item I traz o conceito da "janela de oportunidade" cardiovascular. Quando a TH é iniciada tardiamente (idade ≥ 60 anos ou > 10 anos após a menopausa), os vasos já apresentam placas ateroscleróticas estabelecidas; nesse cenário, o estrogênio pode instabilizar essas placas e aumentar eventos coronarianos e AVC. Já nas mulheres jovens e no início da transição menopausal (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), o endotélio ainda é saudável e o estrogênio exerce efeito protetor/neutro.

O item II aborda o risco oncológico extraginecológico. O estudo WHI demonstrou de forma consistente que a TH combinada (estrogênio + progestágeno) promoveu uma redução estatisticamente significativa na incidência de câncer colorretal (câncer anorretal).

O item III trata da saúde óssea. O estrogênio é o principal agente antirreativo da remodelação óssea na mulher. Sua reposição promove aumento da densidade mineral óssea e comprovadamente reduz fraturas vertebrais e não vertebrais (incluindo fêmur proximal).

Portanto, todas as afirmativas são verdadeiras.

Por que acontece

O estrogênio atua em receptores vasculares mantendo a função endotelial e o tônus vasodilatador, mas induz fatores pró-inflamatórios e pró-trombóticos que desestabilizam placas ateroscleróticas antigas. No osso, inibe os osteoclastos via regulação do RANK-ligante. No epitélio colônico, modula a proliferação celular e a expressão de ácidos biliares secundários, exercendo papel protetor contra a carcinogênese.

Conduta

Segundo a FEBRASGO (2023) e a NAMS (2022), a principal indicação de TH é o alívio dos sintomas vasomotores moderados a graves e dos sintomas da síndrome geniturinária da menopausa em mulheres dentro da janela de oportunidade (idade < 60 anos e/ou menopausa há < 10 anos).

Mulheres com útero intacto devem receber estrogênio associado a progesterona/progestágeno para proteção endometrial contra hiperplasia e adenocarcinoma. Mulheres histerectomizadas usam estrogênio isolado.

O que NÃO fazer: prescrever TH com o objetivo primário de prevenção de eventos cardiovasculares, de declínio cognitivo ou exclusivamente para prevenção de osteoporose quando existirem outras opções de primeira linha, devido ao balanço de riscos e benefícios.

Como isso cai nas provas

O tema "Terapia Hormonal da Menopausa" costuma ser cobrado na forma de indicações, contraindicações e interpretação dos achados do WHI. As principais confusões são:

• –Indicação cardiovascular vs. Janela de oportunidade: a TH não é indicada para prevenir infarto, mas não aumenta o risco coronariano se iniciada na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa).
• –Efeito no câncer de mama vs. Câncer de cólon: a TH combinada a longo prazo eleva o risco de câncer de mama, mas reduz o risco de câncer colorretal.
• –Proteção óssea vs. Indicação primária: a TH comprovadamente reduz fraturas, mas não deve ser usada apenas para este fim se a paciente for assintomática para sintomas climatéricos.