O que decide a resposta

"Febre prolongada, com vômitos e diarreia nas últimas semanas, perda de 10 quilos [...] ascite volumosa, linfonodomegalia supraclavicular esquerda, consolidação pulmonar direita com extenso derrame pleural ipsilateral [...] espessamento de íleo distal". O quadro disseminado (pleural, peritoneal, intestinal e linfonodal) em paciente com vulnerabilidade social fecha a hipótese de tuberculose extrapulmonar/disseminada.

A asserção I é verdadeira porque a torocentese com análise bioquímica, celular e histopatológica (biópsia pleural) é fundamental no diagnóstico. A asserção II é falsa porque o derrame pleural tuberculoso é uma reação de hipersensibilidade paucibacilar: a cultura do líquido pleural é positiva em apenas 10% a 30% dos casos (baixa sensibilidade).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome consumptiva febril associada a acometimento multissistêmico: serosas (pleura e peritônio), trato gastrointestinal (íleo distal) e linfonodos periféricos e profundos. O contexto social (pais com fatores de risco clássicos para TB e HIV) reforça a suspeita de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.

No diagnóstico diferencial:

• –Linfoma ou neoplasia disseminada: cursam com perda ponderal, ascite e linfonodomegalia, mas o acometimento concomitante de íleo distal e consolidação pulmonar com derrame exsudativo linfocítico em área de alta endemicidade coloca a tuberculose no topo da lista.
• –Doença de Crohn: explicaria a lesão em íleo terminal e diarreia, mas não justifica a consolidação pulmonar com derrame extenso e ascite volumosa associada.

Para fechar o diagnóstico de tuberculose pleural, o estudo do líquido revela exsudato com predomínio de linfócitos (> 50%), ausência de células mesoteliais e ADA > 40 U/L. Porém, pela natureza paucibacilar, a baciloscopia direta no líquido é quase sempre negativa (< 5%) e a cultura isolada no líquido tem rendimento muito baixo (≤ 30%), sendo a biópsia de pleura parietal o método de escolha para confirmação histológica/microbiológica.

Por que acontece

O derrame pleural na tuberculose resulta primariamente de uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por linfócitos T após a ruptura de um foco subpleural de caseum, e não de proliferação bacteriana maciça no espaço pleural. Por haver baixa carga bacilar livre no líquido, a cultura do líquido pleural tem baixa positividade, enquanto a biópsia do tecido pleural inflamado (que contém os granulomas caseosos) tem rendimento diagnóstico superior a 80%.

Conduta

Conforme as Diretrizes do Ministério da Saúde (2019/2023), o diagnóstico de certeza na TB pleural envolve toracocentese diagnóstica com dosagem de ADA, citologia e microbiologia (TRM-TB, cultura), associada preferencialmente à biópsia pleural com agulha (Cope ou Abrams) para exame histopatológico (granuloma com necrose de caseificação) e cultura do fragmento.

O tratamento deve ser iniciado com o esquema básico RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de RI (Rifampicina e Isoniazida) por 4 meses, com ajuste de dose conforme a faixa de peso do paciente pediátrico. Deve-se também realizar a sorologia para HIV e rastreio de contatos domiciliares.

Como isso cai nas provas

Tuberculose pleural e extrapulmonar é cobrada frequentemente na diferenciação do rendimento dos métodos diagnósticos:

• –Tuberculose Pleural vs. Tuberculose Pulmonar: na pulmonar, o escarro/lavado tem alta positividade microbiológica (baciloscopia e TRM-TB elevados); na pleural, a carga é paucibacilar, o líquido tem cultura positiva em apenas 10-30%, e o exame padrão-ouro com maior rendimento é a biópsia pleural (> 80%).
• –Derrame pleural por TB vs. Derrame parapneumônico complicado: a TB cursa com predomínio de linfócitos/mononucleares, ausência de células mesoteliais e ADA elevado (> 40 U/L), enquanto o parapneumônico complicado cursa com predomínio de neutrófilos, pH < 7,20 e glicose < 40-60 mg/dL.