Pré-escolar de 2 anos e meio apresenta-se com quadro de cefaleia, náusea, vômitos, anorexia, agitação, alteração do estado de consciência e irritabilidade. Ao exame apresenta elevação da temperatura, fotofobia, dor à mobilização cervical e obnubilação. É realizada punção lombar e a análise do líquor demonstra a presença de 550 leucócitos com predomínio de polimorfonucleares, proteinorraquia de 120mg dL e glicorraquia de 60mg dL. Analise as asserções abaixo e a relação proposta entre elas. I – A etiologia viral fica descartada neste caso. PORQUE II – O predomínio de polimorfonucleares confirma a etiologia bacteriana do caso. A respeito destas asserções, assinale a opção correta.
Ambas as asserções são falsas, pois a neutrofilia inicial pode ocorrer em infecções virais e não confirma, por si só, meningite bacteriana.
A etiologia viral não é descartada pelo predomínio de neutrófilos na fase inicial, tornando a proposição I falsa.
A proposição I é falsa, uma vez que infecções virais como enterovírus cursam frequentemente com neutrofilia liquórica nas primeiras 24 a 48 horas.
A asserção II é falsa porque o predomínio de polimorfonucleares é um dado inespecífico que sugere inflamação aguda, mas não confirma isoladamente infecção bacteriana sem confirmação microbiológica.
A proposição I é falsa (vírus podem apresentar predomínio de polimorfonucleares nas primeiras 24-48h) e a proposição II é falsa (o predomínio de neutrófilos não é patognomônico nem confirma a etiologia bacteriana).
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Comentário
Pediatria › Sepse, Choque Séptico e Outros › Meningite e Infecções Graves na Infância
O que decide a resposta
"A análise do líquor demonstra a presença de 550 leucócitos com predomínio de polimorfonucleares". Nas primeiras 24 a 48 horas de uma meningite viral (especialmente por enterovírus), é clássico haver predomínio transitório de polimorfonucleares (neutrófilos) antes da viragem para padrão linfomonocitário.
Por isso, o predomínio neutrofílico não descarta infecção viral e tampouco é patognomônico de etiologia bacteriana (a confirmação exige isolamento microbiológico por Gram, cultura ou PCR). Ambas as assertivas são falsas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta síndrome de irritação meníngea e hipertensão intracraniana clássicas, com líquor inflamatório (pleocitose moderada de 550 células, hiperproteinorraquia discreta/moderada e glicorraquia preservada de 60 mg/dL).
Diante de um líquor com neutrofilia inicial, abrem-se diagnósticos diferenciais cruciais:
- –Meningite bacteriana: tipicamente cursa com pleocitose mais intensa (> 1.000 células), neutrofilia marcada (> 80%), hiperproteinorraquia importante (> 100-500 mg/dL) e hipoglicorraquia acentuada (relação glicose líquor/soro < 0,4).
- –Meningite viral: a glicorraquia costuma ser normal e a pleocitose é mais branda (< 500-1.000 células). Apesar do padrão linfocítico predominante, o início do quadro (primeiras 24-48h) frequentemente exibe predomínio neutrofílico.
- –Meningite bacteriana parcialmente tratada: uso prévio de antibiótico pode atenuar a celularidade e mascarar achados clássicos.
Como a glicose liquórica está preservada e a neutrofilia pode ocorrer na fase precoce viral, a etiologia viral não está excluída (Assertiva I falsa), e a neutrofilia isolada não sela o diagnóstico bacteriano (Assertiva II falsa).
Por que acontece
A resposta inflamatória inicial no espaço subaracnóideo, mesmo na presença de vírus, envolve recrutamento agudo e inespecífico mediado por citocinas como IL-8 e TNF-alfa, atraindo neutrófilos da corrente sanguínea nas primeiras horas.
Somente após 24 a 48 horas ocorre o recrutamento específico e a proliferação sustentada de linfócitos T e monócitos no SNC.
Conduta
Enquanto a diferenciação microbiológica não é definitiva, a conduta na suspeita de meningite aguda grave na infância é iniciar imediatamente ceftriaxona venosa (100 mg/kg/dia, 12/12h) empiricamente logo após a coleta do líquor e hemoculturas (Diretrizes SBP e Ministério da Saúde).
Se houver forte suspeita de meningoencefalite herpética (comprometimento temporal, convulsões focais), associa-se aciclovir venoso.
O que NÃO fazer: suspender ou atrasar a antibioticoterapia confiando que a glicorraquia normal "garante" etiologia viral antes dos resultados de culturas e testes moleculares.
Como isso cai nas provas
O padrão do líquor costuma ser cobrado em tabelas comparativas ou em questões conceituais sobre as "exceções" das meningites agudas:
- –Meningite bacteriana vs. fase inicial da meningite viral: o discriminador não é a neutrofilia (que pode ocorrer em ambas no início), mas a hipoglicorraquia marcante com relação líquor/sangue < 0,4 e o Gram/cultura positivos na bacteriana.
- –Meningite viral vs. encefalite herpética: a primeira cursa com quadro meníngeo puro e bom prognóstico; a encefalite cursa com alteração focal de comportamento, crises convulsivas e pleocitose com hemácias no líquor.
Para memorizar
- –Neutrofilia liquórica nas primeiras 24-48h NÃO descarta etiologia viral.
- –Confirmação etiológica bacteriana depende de isolamento (Gram, PCR, látex, cultura), não de celularidade isolada.
- –Glicose liquórica consumida (< 40 mg/dL ou < 50% da glicemia) aponta fortemente para causa bacteriana, fúngica ou tuberculosa.
- –Na dúvida diagnóstica inicial no pronto-socorro: colha culturas e inicie antibioticoterapia venosa empírica imediatamente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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