O que decide a resposta

"Alargamento tonsilar acentuado, com exsudatos", "linfonodos cervicais anteriores, posteriores e submandibulares", "baço palpável 2cm abaixo do rebordo costal" e "erupção cutânea morbiliforme e vasculítica (...) Relata uso de amoxicilina há 4 dias, sem melhora do quadro".

A tríade de faringite exsudativa + linfadenopatia cervical posterior/generalizada + esplenomegalia, associada ao surgimento de exantema clássico após o uso de aminopenicilina, fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa (vírus Epstein-Barr). Isso invalida a afirmativa I (o quadro é viral, não falha por resistência bacteriana, lembrando ainda que o Streptococcus pyogenes não apresenta resistência à penicilina) e valida as afirmativas II e III.

Raciocínio clínico

O adolescente apresenta a apresentação típica da mononucleose infecciosa. Vamos analisar cada uma das assertivas propostas:

• –Assertiva I (Falsa): A falta de resposta à amoxicilina decorre de uma etiologia viral (Epstein-Barr vírus), e não bacteriana. Além disso, no contexto de faringoamigdalites bacterianas, o Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A) permanece historicamente sensível e sem relatos de resistência documentada às penicilinas.
• –Assertiva II (Verdadeira): O tratamento da mononucleose é essencialmente de suporte, mas o uso de corticoterapia (como prednisona ou dexametasona) está formalmente indicado em situações de exceção e gravidade, sendo a principal delas a obstrução iminente de vias aéreas decorrente do edema e hipertrofia massiva do anel linfático de Waldeyer.
• –Assertiva III (Verdadeira): A ruptura esplênica (espontânea ou por trauma mínimo) é a complicação aguda mais temida e a principal causa de mortalidade diretamente relacionada à infecção aguda pelo EBV, motivando a recomendação de restrição estrita de atividades físicas vigorosas e esportes de contato por no mínimo 3 a 4 semanas.

Por que acontece

O EBV infecta primariamente os linfócitos B, desencadeando uma vigorosa proliferação de linfócitos T CD8+ reativos atípicos (linfócitos atípicos de Downey), o que leva ao aumento do tecido linfoide periférico (adenomegalia cervical e esplenomegalia).

O exantema induzido por amoxicilina na mononucleose decorre de uma resposta imune mediada por imunocomplexos e hipersensibilidade transitória durante o pico de ativação policlonal dos linfócitos B, não representando uma alergia permanente à penicilina.

Conduta

O tratamento é sintomático e de suporte (hidratação, analgesia e antipiréticos com dipirona ou paracetamol). Recomenda-se repouso e afastamento estrito de esportes de contato por pelo menos 3 a 4 semanas (ou até resolução clínica e ultrassonográfica da esplenomegalia).

Em casos com obstrução iminente de vias aéreas, administra-se corticosteroide sistêmico (como dexametasona 0,6 mg/kg dose única ou prednisolona 1 mg/kg/dia por curso curto de 5 a 7 dias).

O que NÃO fazer: não indicar antibioticoterapia empírica continuada, não prescrever aciclovir/antivirais de rotina (não alteram a evolução clínica) e evitar esportes de contato precoces devido ao risco de choque hemorrágico por rotura esplênica.

Como isso cai nas provas

A mononucleose infecciosa costuma aparecer em questões que testam o diagnóstico diferencial das faringites agudas ou a conduta frente a complicações.

• –Faringite estreptocócica: também cursa com febre e exsudato amigdaliano, mas tem acometimento linfonodal restrito à cadeia cervical anterior, início mais súbito, ausência de esplenomegalia e responde rapidamente à penicilina.
• –Escarlatina: apresenta exantema micropapular em "lixa", micropoliadenopatia e palidez perioral (sinal de Filatov), mas melhora com penicilina e não cursa com exantema maculopapular desencadeado por aminopenicilina nem esplenomegalia proeminente.
• –Síndrome de Kawasaki: exige febre persistente por ≥ 5 dias acompanhada de alterações em extremidades, língua em framboesa, conjuntivite não exsudativa e linfonodo geralmente unilateral ≥ 1,5 cm, sem esplenomegalia característica.