O que decide a resposta

"Histórico de uso de carbamazepina por crises convulsivas há um mês", associado a febre, rash morbiliforme, edema periocular, linfadenopatia, eosinofilia e elevação de transaminases. A latência de 2 a 8 semanas com acometimento visceral e hematológico fecha o diagnóstico de síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms).

A afirmativa II é incorreta porque o pilar terapêutico principal e imediato é a suspensão do fármaco causal, e não o corticoide. A afirmativa III é verdadeira, pois a DRESS tem evolução prolongada e recidivante (flares), exigindo seguimento por meses.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma farmacodermia grave com início tardio. A carbamazepina introduzida há 4 semanas é o gatilho clássico.

O que diferencia a DRESS de outras condições?

• –Exantema maculopapular comum: surge em poucos dias de exposição (como a amoxicilina na última semana), não cursa com eosinofilia marcante, linfonodomegalia nem dano hepático.
• –Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): cursa com dor cutânea intensa, descolamento epidérmico (sinal de Nikolsky positivo) e acometimento mucoso grave em ≥ 2 sítios — nossa paciente tem mucosas normais e predomínio de edema facial com eosinofilia.
• –Mononucleose infecciosa: pode dar febre, faringite, adenopatia e rash após amoxicilina, mas não costuma cursar com eosinofilia exuberante e a exposição prévia a anticonvulsivante aponta fortemente para DRESS.

Quanto ao manejo, a intervenção número um de qualquer farmacodermia grave é a interrupção imediata da droga suspeita. O corticosteroide sistêmico é introduzido para controle do acometimento visceral, mas de forma adjuvante e com desmame muito lento (ao longo de 2 a 3 meses) devido ao risco de recaídas.

Por que acontece

A DRESS é uma reação de hipersensibilidade do tipo IVb mediada por linfócitos T antígeno-específicos, com ativação e proliferação de eosinófilos por secreção de interleucina 5 (IL-5).

Frequentemente ocorre reativação de herpesvírus humanos (principalmente HHV-6, além de EBV e CMV), o que explica o curso arrastado, as ondas de piora clínica e as recidivas mesmo após a suspensão da droga.

Conduta

O primeiro passo indispensável é a suspensão imediata da carbamazepina (e de qualquer outro fármaco não essencial).

Nos casos com acometimento de órgãos nobres (como a hepatite documentada aqui), prescreve-se prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia (ou metilprednisolona venosa nas formas graves), mantida até melhora clínica e laboratorial, seguida de desmame gradual e muito lento por no mínimo 6 a 12 semanas (conforme consenso do grupo RegiSCAR).

O que NÃO fazer: suspender o corticoide de forma abrupta em poucos dias, pois isso precipita rebote grave (flare-up) da doença, nem reintroduzir a droga causadora (contraindicação absoluta).

Como isso cai nas provas

Farmacodermias graves costumam ser cobradas em painéis comparativos ou focando nas particularidades evolutivas da DRESS. Duas confusões recorrentes:

• –Síndrome de Stevens-Johnson / NET: o discriminador é o acometimento de mucosas com necrose/descolamento epidérmico e tempo de latência menor (1 a 3 semanas), enquanto a DRESS poupa mucosas (ou acomete levemente), cursa com edema facial e tem latência longa (2 a 8 semanas).
• –Exantema por aminopenicilina: latência curta (dias), ausência de eosinofilia importante e resolução rápida com a simples suspensão, sem a cronicidade e as recidivas típicas da DRESS.