O que decide a resposta

A afirmação correta é direta: "A maioria dos derrames pleurais benignos é transudato e o tratamento deve ser direcionado a causa subjacente, como ICC, ascite e desnutrição."

O transudato decorre de desequilíbrio de pressões sistêmicas (hidrostática ou oncótica), mantendo a membrana pleural intacta, de modo que a resolução depende do controle da doença de base (otimização de diuréticos na ICC, controle da cirrose ou reposição nutricional), sem necessidade rotineira de intervenções pleurais invasivas repetidas.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de um derrame pleural é definir se o líquido é transudato ou exsudato:

• –Se for transudato: a pleura é sadia, mas há alteração mecânica/sistêmica (aumento de pressão hidrostática na insuficiência cardíaca ou queda de pressão oncótica na hipoalbuminemia/desnutrição/síndrome nefrótica). O tratamento não é drenar o tórax repetidamente, mas sim tratar a condição sistêmica.
• –Se for exsudato: a pleura está inflamada ou infiltrada (pneumonia, neoplasia, tuberculose, colagenoses), exigindo investigação etiológica e, frequentemente, abordagem local (antibióticos, drenagem torácica fechada ou pleurodese).

As outras alternativas trazem erros conceituais clássicos: contraindicações à toracocentese existem (como celulite no sítio de punção); derrame maligno pode e deve ser puncionado para alívio e diagnóstico; e a glicose não entra na definição dos critérios de Light (que usam apenas proteína e DHL).

Por que acontece

No transudato, a permeabilidade capilar pleural está preservada. O acúmulo de líquido ocorre puramente por aumento da pressão hidrostática capilar (ICC) ou redução da pressão coloidosmótica do plasma (hipoalbuminemia na cirrose e desnutrição), gerando um ultrafiltrado pobre em proteínas e células.

Conduta

Para transudatos (conforme diretrizes da British Thoracic Society - BTS 2023):

• –Tratamento clínico focado na etiologia primária (ex.: furosemida e vasodilatadores na ICC descompensada).
• –A toracocentese diagnóstica é dispensada se a apresentação for típica de ICC bilateral sem sinais de infecção (febre, dor pleurítica). Ela é indicada apenas se houver assimetria importante, febre, dor torácica ou ausência de melhora após otimização clínica.
• –O que NÃO fazer: indicar drenagem torácica em selo d'água de rotina para transudato puro, pois isso não resolve o mecanismo e espolia proteínas e eletrólitos do paciente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em três formatos principais: diferenciação bioquímica, indicações de punção e abordagem do derrame parapneumônico.

• –Confusão 1: Critérios de Light vs. marcadores de complicação/infecção. Os critérios de Light utilizam apenas relação de proteínas (líquido/soro > 0,5), relação de DHL (líquido/soro > 0,6) e DHL do líquido > 2/3 do limite superior normal sérico. Parâmetros como glicose, pH e bacterioscopia avaliam complicação infecciosa (derrame complicado/empiema), não a definição inicial de exsudato pelos critérios de Light.
• –Confusão 2: Derrame parapneumônico simples vs. complicado. No complicado (pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, DHL > 1.000 UI/L ou bactérias no gram/cultura), a conduta muda de antibiótico isolado para drenagem torácica fechada imediata.