O que decide a resposta

"Ao exame apresenta-se respondendo a comandos, porém taquicárdica e hipotensa. O exame torácico mostra-se com murmúrio vesicular diminuído em hemitórax esquerdo".

A paciente está em choque com alteração ventilatória localizada (hipofonese unilateral) decorrente de trauma torácico fechado de alta energia, o que aponta para uma lesão torácica com risco iminente de morte (hemotórax ou pneumotórax hipertensivo), exigindo intervenção imediata na etapa B da avaliação primária antes de qualquer exame de imagem secundário.

Raciocínio clínico

No atendimento sistematizado ao politraumatizado, seguimos rigorosamente a priorização de lesões que ameaçam a vida (mnemônico xABCDE):

• –x (Hemorragia externa exsanguinante): a fratura exposta de perna tem ferida de 10 cm, mas o enunciado pontua explicitamente que está "sem sangramento ativo", afastando a necessidade de torniquete ou compressão imediata antes das demais etapas.
• –A (Via aérea com controle cervical): a paciente está "respondendo a comandos", demonstrando via aérea pérvia e protegida no momento, sem necessidade de intubação orotraqueal imediata.
• –B (Respiração e ventilação): a presença de murmúrio diminuído em hemitórax esquerdo associada a instabilidade hemodinâmica (taquicardia e hipotensão) impõe o diagnóstico presuntivo de hemotórax volumoso ou pneumotórax hipertensivo. No paciente instável, a descompressão e drenagem torácica em selo d'água devem ser realizadas imediatamente, sem atraso para radiografias ou tomografias.

O que elimina as outras condutas?

• –Fratura de perna sem sangramento ativo vai para imobilização e curativo na etapa E/avaliação secundária.
• –Tomografia de crânio é proibida no paciente hemodinamicamente instável.
• –A reposição volêmica com 50 mL/kg em bolus causa sobrecarga hídrica, acidose hiperclorêmica e piora a coagulopatia dilucional.

Por que acontece

A desaceleração e o impacto direto no tronco rompem vasos intercostais, parênquima pulmonar ou estruturas hilares, acumulando sangue (hemotórax) ou ar sob tensão no espaço pleural. O acúmulo restringe a expansão pulmonar (queda do murmúrio vesicular), comprime o retorno venoso cava-átrio e gera choque obstrutivo e/ou hemorrágico, revertido apenas com a descompressão torácica imediata.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025):

• –Realizar toracostomia com drenagem pleural fechada em selo d'água no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e média, no hemitórax esquerdo.
• –Acessos venosos periféricos calibrosos (18G ou maior) e ressuscitação volêmica balanceada: bólus inicial restrito de 1.000 mL de cristalóide aquecido no adulto ou transição precoce para hemoderivados (estratégia 1:1:1 ou sangue total) caso haja choque hemorrágico estabelecido, guiado por hipotensão permissiva.

O que NÃO fazer:

• –Não levar o paciente instável para a sala de tomografia computadorizada antes de estabilizar as ameaças à vida no box de emergência.
• –Não administrar cargas volumétricas maciças de cristalóides (como 50 mL/kg), que induzem coagulopatia, hipotermia e aumento da mortalidade.

Como isso cai nas provas

A priorização no politraumatizado costuma aparecer como questão de ordenamento de condutas. As bancas colocam múltiplos achados para avaliar se o candidato respeita o fluxo do xABCDE:

• –Lesão de extremidade vs. Lesão de tronco: a fratura exposta distrai o examinando, mas sem sangramento exsanguinante ativo ela é manejada na avaliação secundária (etapa E), enquanto o tórax (etapa B) tem prioridade absoluta.
• –Tórax instável/Pneumotórax vs. Via aérea: o paciente que fala e responde a comandos tem via aérea pérvia; intubação profilática por "potencial de gravidade" sem insuficiência respiratória iminente ou rebaixamento neurológico (Glasgow ≤ 8) é incorreta.