O que decide a resposta

O reconhecimento da tríade letal do trauma (acidose, coagulopatia e hipotermia) e dos pilares da Reanimação de Controle de Danos.

O paciente apresenta choque hemorrágico classe IV após ferimento por arma de fogo, com indicação formal de Protocolo de Transfusão Maciça (PTM) e ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas. A assertiva 2 erra ao restringir o controle de danos ao abdome, e a assertiva 5 erra grosseiramente ao sugerir manter a hipotermia, que inibe a cascata de coagulação e aumenta a mortalidade. A sequência correta é V – F – V – V – F.

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada uma das cinco assertivas:

• –Assertiva 1 (Verdadeira): Paciente jovem, vítima de trauma penetrante, instável hemodinamicamente (taquicárdico, hipotenso) e com rebaixamento de consciência. Ele preenche critérios clínicos e escores (como o ABC score ≥ 2) para ativação imediata do Protocolo de Transfusão Maciça, com administração balanceada de hemocomponentes.
• –Assertiva 2 (Falsa): O conceito de Damage Control nasceu na cirurgia abdominal, mas expandiu-se para o controle de danos ortopédico, torácico e para a própria Reanimação de Controle de Danos (Damage Control Resuscitation), não sendo exclusivo de lesões intra-abdominais.
• –Assertiva 3 (Verdadeira): O ácido tranexâmico (TXA) atua inibindo o plasminogênio e reduzindo a hiperfibrinólise traumática, demonstrando redução comprovada de mortalidade quando administrado nas primeiras 3 horas do trauma.
• –Assertiva 4 (Verdadeira): O choque hemorrágico gera hipoperfusão sistêmica e hipóxia celular, desviando o metabolismo para a via anaeróbia com acúmulo de ácido lático e consequente acidose metabólica.
• –Assertiva 5 (Falsa): A hipotermia no choque hemorrágico é parte da tríade da morte (ou diamante letal, com a hipocalcemia). Ela inibe a atividade enzimática dos fatores de coagulação e a função plaquetária. O reaquecimento ativo é mandatório desde a abordagem inicial.

Por que acontece

A perda maciça de sangue reduz a oferta de oxigênio aos tecidos, forçando as células ao metabolismo anaeróbio com liberação de lactato e prótons H⁺ (acidose).

A acidose e a hipotermia inibem os complexos enzimáticos da cascata de coagulação e a agregação plaquetária, gerando coagulopatia induzida pelo trauma, que perpetua o sangramento e fecha o ciclo vicioso da tríade letal.

Conduta

Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes internacionais de ressuscitação hemostática:

• –Protocolo de Transfusão Maciça: infusão balanceada de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 (ou sangue total, se disponível), minimizando cristaloides para evitar coagulopatia dilucional.
• –Ácido tranexâmico: dose de 1 g IV em 10 minutos seguido de 1 g IV em 8 horas (ou dose única de 2 g IV), obrigatoriamente iniciado em < 3 horas da lesão.
• –Prevenção e reversão da hipotermia: controle térmico agressivo com cobertores térmicos, aquecimento dos fluidos infundidos e controle da temperatura da sala cirúrgica/emergência.
• –Hipotensão permissiva: manter PAS entre 80-90 mmHg (ou PAM 50-60 mmHg) até a hemostasia cirúrgica definitiva em sangramento de tronco, desde que não haja TCE associado grave.
• –O que NÃO fazer: não infundir grandes volumes de cristaloides isotônicos frios e não postergar a hemostasia cirúrgica ou endovascular tentando "estabilizar" o paciente na sala de emergência.

Como isso cai nas provas

O tema de choque hemorrágico e controle de danos costuma ser cobrado sob a forma de conceitos fisiopatológicos da tríade letal ou indicações da reanimação hemostática.

Principais pontos de confusão:

• –Hipotermia terapêutica vs. Hipotermia no trauma: a hipotermia induzida tem papel neuroprotetor em situações específicas pós-PCR (Targeted Temperature Management), mas no trauma com choque hemorrágico ela é deletéria e deve ser combatida ativamente.
• –Ácido tranexâmico e tempo de administração: o TXA reduz mortalidade nas primeiras 3 horas; se administrado após 3 horas do trauma, o estudo CRASH-2 demonstrou aumento da mortalidade e de eventos trombóticos.