O que decide a resposta

A sequência correta é V – F – F – F – V. A primeira e a última assertivas trazem conceitos clássicos da propedêutica e da cirurgia geral: a detecção da icterícia escleral ocorre a partir de 2,5 a 3,0 mg/dL (e na pele quando > 5,0 mg/dL), e a divisão tradicional classifica a icterícia em médica (hepatocelular) versus cirúrgica (obstrutiva extra-hepática).

As intermediárias são falsas: a maioria dos cálculos biliares é radiotransparente (colesterol), a USG normal não afasta microlitíase na pancreatite aguda, e elevações maciças de transaminases (> 10× o LSN) apontam para lesão hepatocelular (ex.: hepatite viral, isquêmica ou medicamentosa), e não colecistite enfisematosa.

Raciocínio clínico

Vamos dissecar cada uma das afirmações para consolidar o raciocínio:

• –Assertiva 1 (V): A esclera é rica em elastina, que tem alta afinidade pela bilirrubina. Por isso, a icterícia escleral surge com bilirrubina total entre 2,5 e 3,0 mg/dL, enquanto o acometimento cutâneo generalizado exige níveis maiores, habitualmente > 5,0 mg/dL.
• –Assertiva 2 (F): Cerca de 80% a 85% dos cálculos biliares no Ocidente são de colesterol (radiotransparentes). Apenas 15% a 20% contêm cálcio suficiente para serem vistos na radiografia simples. O exame de escolha inicial é a ultrassonografia de abdome superior.
• –Assertiva 3 (F): A USG pode falhar na visualização de microcálculos ou de coledocolitíase distal (prejudicada por interposição de gases). Na suspeita de pancreatite aguda biliar com USG inicial normal, indica-se repetir a USG ou prosseguir com ecoendoscopia (EUS) ou colangiorressonância (CPRM).
• –Assertiva 4 (F): Transaminases > 10× o limite superior da normalidade (geralmente > 500-1000 U/L) definem padrão hepatocítico de injúria aguda (hepatites virais agudas, hepatite isquêmica/"fígado de choque" ou hepatite tóxica/medicamentosa). Colecistite aguda enfisematosa é uma infecção grave da parede vesicular por germes produtores de gás, cursando com sepse e dor em hipocôndrio direito, mas sem perfil clássico de necrose parenquimatosa difusa.
• –Assertiva 5 (V): É a clássica separação didática entre icterícia "clínica/médica" (doenças hepatocelulares e hemólise, sem dilatação de vias biliares) e icterícia "cirúrgica" (obstrução mecânica do trato biliar extra-hepático, passível de descompressão cirúrgica ou endoscópica).

Por que acontece

A afinidade da elastina tecidual pela bilirrubina explica por que a esclera e o frênulo lingual "amarelam" antes da pele.

Em paralelo, a composição dos cálculos biliares reflete o excesso de colesterol em relação aos sais biliares e fosfolipídios na bile; sem impregnação maciça por sais de cálcio, eles não atenuam o feixe de raios X, exigindo o método acústico (ultrassom) para criar a clássica sombra acústica posterior.

Conduta

Na investigação de síndrome colestática/icterícia:

• –Exame inicial: Ultrassonografia de abdome superior, que diferencia icterícia médica de cirúrgica ao avaliar a presença ou ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas.
• –Se via biliar dilatada: Prosseguir para definição etiológica com CPRM (se suspeita de litíase/não invasivo) ou TC de abdome com contraste (se suspeita de neoplasia periampular).
• –O que NÃO fazer: Não solicitar radiografia simples de abdome para descartar litíase biliar e não excluir etiologia biliar de pancreatite apenas com um ultrassom inicial negativo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como propedêutica das síndromes ictéricas e diferenciação do padrão laboratorial:

• –Padrão Hepatocelular (Hepatites Virais / Tóxicas): predomínio de elevação de AST e ALT (> 10× LSN) com elevação modesta de FA/GGT.
• –Padrão Colestático (Coledocolitíase / Neoplasia periampular): predomínio de Fosfatase Alcalina e GGT (> 3× LSN) com hiperbilirrubinemia direta e dilatação ductal à imagem.
• –Pancreatite Biliar: discrimina-se a passagem de cálculo por elevação transitória e fugaz de transaminases logo no início do quadro, mas a confirmação anatômica exige imagem dedicada (repetir USG, CPRM ou EUS).