Paciente feminina, 45 anos, dá entrada no pronto socorro com quadro de melena e hematêmese com 12 horas de evolução. Encontra-se estável hemodinamicamente. Relata uso de anti-inflamatório para dor lombar nos últimos 10 dias. Realiza endoscopia digestiva alta que mostra uma lesão ulcerada bulbar classificada como Sakita A1 e Forrest IIa com teste de urease positivo. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo: I) Esta lesão deve ser tratada endoscopicamente devido ao alto risco de ressangramento. II) O achado endoscópico, demonstrado pela classificação Forrest IIa, indica para uma lesão ulcerada com sangramento ativo. III) Esta paciente pode ser tratada clinicamente com a realização de um inibidor da bomba de prótons associado com um bloqueador de H2. IV) Devido a localização bulbar da lesão ulcerada, a erradicação do H. pylori não esta indicada como parte do tratamento clínico. Estão corretas as assertivas:
Apenas a assertiva I é verdadeira, pois a lesão Forrest IIa (vaso visível) possui alto risco de ressangramento e demanda hemostasia endoscópica combinada.
A assertiva II erra ao afirmar que Forrest IIa apresenta sangramento ativo; sangramento ativo define a categoria Forrest I (Ia em jato, Ib em porejamento).
A assertiva III prescreve associação desnecessária de anti-H2 com IBP, e a assertiva IV nega a indicação mandatória de erradicação do H. pylori na úlcera péptica.
Todas as três assertivas citadas (II, III e IV) contêm erros conceituais relativos à definição de Forrest IIa, terapia farmacológica e erradicação bacteriana.
As assertivas II, III e IV são incorretas, restando apenas a assertiva I como verdadeira.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Lesão ulcerada bulbar classificada como Sakita A1 e Forrest IIa com teste de urease positivo." O achado de vaso visível não sangrante (Forrest IIa) confere risco de ressangramento de cerca de 50%, o que torna a terapia endoscópica hemostática obrigatória (item I correto).
Raciocínio clínico
A classificação de Forrest estratifica o risco de ressangramento da úlcera péptica e dita a conduta:
- –Alto risco (endoterapia obrigatória): Forrest Ia (sangramento em jato), Forrest Ib (sangramento em porejamento) e Forrest IIa (vaso visível não sangrante).
- –Risco intermediário/baixo: Forrest IIb (coágulo aderido — considerar remoção/terapia em casos selecionados), Forrest IIc (hematina na base) e Forrest III (base clara), que não recebem terapia endoscópica.
Analisando os itens:
- –Item I (correto): Forrest IIa é lesão de alto risco e exige hemostasia endoscópica.
- –Item II (incorreto): Forrest IIa define vaso visível sem sangramento ativo; sangramento ativo é exclusivo de Forrest I (Ia ou Ib).
- –Item III (incorreto): a supressão ácida é feita com IBP em dose alta em monoterapia; associar bloqueador H2 não tem benefício clínico e não faz parte dos protocolos.
- –Item IV (incorreto): toda úlcera péptica associada a H. pylori (mesmo em bulbo duodenal e com uso concomitante de AINE) tem indicação formal de erradicação, o que reduz drasticamente a taxa de recidiva ulcerosa.
Por que acontece
A úlcera péptica penetra além da muscular da mucosa e pode erodir ramos arteriais submucosos. No Forrest IIa, o vaso sofreu erosão com formação de um tampão plaquetário instável saliente na base da úlcera, sem sangramento no momento da visualização, mas sob iminente risco de lise do trombo pelo suco gástrico.
Conduta
Terapia endoscópica combinada (injeção de adrenalina associada a método térmico ou mecânico/clipagem). A injeção isolada de adrenalina é insuficiente pelo alto índice de ressangramento.
Após a hemostasia, prescreve-se IBP venoso em dose alta (como omeprazol 80 mg em bôlus seguido de infusão contínua 8 mg/h por 72 horas, ou 40 mg EV de 12/12 h).
Para o H. pylori documentado pelo teste da urease, realiza-se o tratamento erradicador após a estabilização do quadro agudo e reinício da dieta, preferencialmente com o esquema de quádrupla terapia com bismuto por 10 a 14 dias (V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori, 2026). Suspender o AINE é indispensável.
Como isso cai nas provas
- –Forrest IIa vs. Forrest Ia/Ib: a confusão clássica é achar que todo alto risco tem "sangramento ativo". Forrest Ia e Ib têm sangramento ativo no exame; Forrest IIa tem vaso visível sentinela, sem sangramento ativo no momento.
- –Forrest IIc e III vs. Forrest I e IIa: as bancas frequentemente propõem clipagem ou injeção de adrenalina para úlceras com hematina (IIc) ou base clara (III), que exigem apenas IBP oral e alta precoce.
- –Úlcera por AINE com H. pylori positivo: não dispense a erradicação achando que o AINE foi a "única" causa; a presença da bactéria sempre exige erradicação.
Para memorizar
- –Forrest Ia, Ib e IIa = alto risco de ressangramento → endoterapia combinada obrigatória
- –Forrest IIa = vaso visível não sangrante (sem hemorragia ativa no exame)
- –Terapia endoscópica padrão = duplo método (adrenalina + método mecânico/térmico)
- –Não associar bloqueador H2 com IBP na hemorragia digestiva alta
- –H. pylori positivo em úlcera péptica sempre deve ser erradicado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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