Paciente EM, 58 anos, hipertenso e com história familiar de Doença Arterial Coronariana. Apresentava sintomas de angina aos pequenos esforços. Não chegou a realizar teste de esforço, pela exuberância do quadro clínico. Realizou uma cinecoronariografia. Neste exame observaram-se as artérias coronárias. Foi possível visualizar todas as artérias epicárdicas do coração. Em relação à anatomia das artérias coronárias, é correto afirmar que
O ramo marginal agudo (ou artéria marginal do ventrículo direito) origina-se da artéria coronária direita (CD), não da circunflexa. A circunflexa fornece os ramos marginais obtusos.
Os ramos diagonais originam-se da artéria descendente anterior (DA), irrigando a parede anterolateral do ventrículo esquerdo.
Na maioria da população (~85%, dominância direita), os ramos ventriculares posteriores/posterolaterais originam-se da artéria coronária direita. Mesmo na dominância esquerda, tais ramos se originam da artéria circunflexa, e não diretamente da coronária esquerda (TCE).
A artéria descendente anterior (DA) emite ramos septais perfurantes (que penetram o septo interventricular) e ramos diagonais (que correm obliquamente pela parede livre anterior do ventrículo esquerdo).
O tronco da coronária esquerda bifurca-se em descendente anterior e circunflexa (e ocasionalmente trifurca-se com o ramo intermédio). O ramo marginal agudo é ramo da artéria coronária direita.
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Comentário
Clínica Médica › Síndrome Coronariana e Diagnósticos Diferenciais › Doença Coronariana Crônica
O que decide a resposta
Esta é uma questão anatômica direta. A afirmação correta é que "a artéria descendente anterior dá origem aos ramos diagonais e septais". A artéria descendente anterior (ADA ou DA) percorre o sulco interventricular anterior e emite ramos diagonais (que irrigam a parede livre anterolateral do ventrículo esquerdo) e ramos perfurantes septais (que irrigam os dois terços anteriores do septo interventricular).
Raciocínio clínico
Para resolver a questão, basta mapear os ramos dos três troncos coronarianos principais:
O tronco da coronária esquerda (TCE) bifurca-se classicamente em:
- –Artéria descendente anterior (DA): emite ramos septais (para o septo interventricular) e diagonais (para a parede livre anterior/lateral do ventrículo esquerdo).
- –Artéria circunflexa (CX): percorre o sulco atrioventricular esquerdo e emite os ramos marginais obtusos (para a parede lateral do ventrículo esquerdo).
A artéria coronária direita (CD) percorre o sulco atrioventricular direito e emite o ramo do nó sinusal, o ramo do cone, os ramos marginais agudos (ao longo da borda ventricular direita) e, no padrão de dominância direita (presente em ~85% dos indivíduos), a artéria descendente posterior (DP) e os ramos ventriculares posteriores/posterolaterais (PL).
Por que acontece
A distribuição dos ramos segue a topografia dos sulcos cardíacos: a DA, por estar posicionada sobre o septo no sulco interventricular anterior, precisa aprofundar ramos perpendiculares (septais) para nutrir o miocárdio septal e projetar ramos superficiais (diagonais) para a parede livre ventricular.
Conduta
No contexto de coronariopatia crônica sintomática refratária ou de alto risco, a cineangiocoronariografia (cateterismo cardíaco) é o padrão-ouro anatômico para definição da estratégia de revascularização (cirúrgica com CRM vs. percutânea com angioplastia e stent farmacológico), conforme a Diretriz de Doença Coronária Estável da SBC 2021 e ACC/AHA 2023.
Lesões em tronco de coronária esquerda ou em terço proximal da artéria descendente anterior associada a doença multiarterial têm indicação formal de revascularização cirúrgica com enxerto de artéria torácica interna (mamária) para a descendente anterior.
Como isso cai nas provas
Anatomia coronariana costuma ser cobrada por associação direta de ramos aos seus vasos de origem. Duas confusões recorrentes:
- –Ramos marginais obtusos vs. ramos marginais agudos: o discriminador é o vaso de origem — os marginais obtusos nascem da artéria circunflexa (CX) e irrigam a parede lateral do VE, enquanto os marginais agudos nascem da coronária direita (CD) e irrigam a parede livre do VD.
- –Ramos diagonais vs. ramos marginais: o discriminador é a artéria-mãe — diagonais derivam da descendente anterior (DA), enquanto marginais derivam da circunflexa (obtusos) ou da coronária direita (agudos).
Para memorizar
- –Tronco de Coronária Esquerda (TCE) = Descendente Anterior (DA) + Circunflexa (CX)
- –Descendente Anterior (DA) = Ramos Septais + Ramos Diagonais
- –Circunflexa (CX) = Ramos Marginais Obtusos
- –Coronária Direita (CD) = Ramos Marginais Agudos + Descendente Posterior (DP) / Posterolaterais (PL) na dominância direita (~85%)
- –Parede anterior do VE e 2/3 anteriores do septo = irrigados pela DA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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