O que decide a resposta

"Esofagite de refluxo grau C de Los Angeles", "está sem uso de medicação atualmente" e disfagia "há um mês [...] ocasional a ingesta de carnes". Nosso paciente tem uma esofagite erosiva grave documentada e suspendeu o tratamento; o edema mucoso e espasmo motor reativo decorrentes do processo inflamatório esofágico em atividade explicam a disfagia recente e intermitente para sólidos de grande calibre.

Raciocínio clínico

Temos um homem jovem de 23 anos com DRGE de longa data, sem uso regular de IBP e com diagnóstico prévio de esofagite grave (Los Angeles C — erosões confluentes comprometendo menos de 75% da circunferência). Ao interromper o tratamento, o esôfago volta a sofrer agressão ácida contínua.

O que mais poderia causar disfagia nesse cenário? A estenose péptica é uma complicação clássica da esofagite grave não tratada, mas manifesta-se tipicamente com disfagia mecânica progressiva e constante (primeiro para sólidos, evoluindo de forma contínua), e não um quadro intermitente/ocasional de apenas um mês de evolução.

Acalásia cursa com disfagia motora precoce para sólidos e líquidos associada a regurgitação e perda ponderal, sem relação direta com esofagite prévia. Neoplasias (como carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma) e leiomioma produzem sintomas obstrutivos contínuos e são improváveis nessa faixa etária sem outros sinais de alarme. O quadro atual decorre da reativação da inflamação mucosa grave com edema de parede.

Por que acontece

A agressão péptica crônica e descontrolada desepiteliza a mucosa e desencadeia influxo leucocitário intenso com edema submucoso acentuado e hiper-reatividade muscular segmentar. Essa redução transitória do lúmen associada a distúrbio motor secundário à inflamação dificulta a passagem de bolos alimentares densos e pouco mastigados (como carnes).

Conduta

O passo inicial é o reinício imediato de IBP em dose plena (ex.: omeprazol 40 mg/dia ou 20 mg 2×/dia) em jejum por 8 a 12 semanas, tempo necessário para cicatrização da mucosa em esofagites graus C e D segundo as diretrizes da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e do American College of Gastroenterology (ACG).

Como o paciente apresenta sintoma de alarme novo (disfagia), está indicada a repetição da endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliar cicatrização, descartar estenose péptica estrutural e afastar metaplasia de Barrett.

O que NÃO fazer: não se deve classificar o quadro como DRGE leve e prescrever IBP apenas sob demanda ("se tiver sintomas"), pois esofagites graus C e D de Los Angeles têm indicação formal de terapia de manutenção contínua com IBP para evitar estenose e progressão metaplásica.

Como isso cai nas provas

O tema DRGE costuma cobrar o diagnóstico de complicações e o manejo escalonado. As principais confusões com esse quadro são:

• –Estenose péptica: disfagia mecânica progressiva e fixa para sólidos, enquanto a inflamação/edema agudo produz disfagia intermitente ou ocasional.
• –Acalásia: disfagia paradoxal ou mista (sólidos e líquidos) desde o início, acompanhada de perda de peso e dilatação esofágica na radiografia contrastada.
• –Esofagite eosinofílica: impactação alimentar em jovens atópicos, cujo discriminador histológico é a presença de ≥ 15 eosinófilos por campo de grande aumento (CGA) na biópsia esofágica.