Paciente de 34 anos de idade, com quadro de tosse produtiva, com escarro purulento e febre com 3 dias de evolução. Nega comorbidades. Na admissão do pronto socorro, apresentava PA=86/52 mmHg, FR=30 mrm, Sat O2=86% em ar ambiente, ausculta com estertores em bases pulmonares. Realizou radiografia na admissão que demonstrou consolidação alveolar bilateral. O paciente recebeu ressuscitação volêmica e antibioticoterapia empírica, bem como suplementação de oxigênio, intercalada com ventilação não invasiva. Após 12 horas do início do atendimento evolui com confusão mental, piora da dispneia e incapacidade de manter oxigenação com a suplementação de oxigênio, sendo optado por sedação e ventilação mecânica invasiva. Considerando o caso, assinale a assertiva correta.
Na SDRA, o objetivo é a menor FiO₂ necessária para manter uma oxigenação adequada com alvo de SpO₂ entre 88% e 92% (ou 92% a 95%), evitando a toxicidade por oxigênio (hiperóxia). Buscar saturações acima de 96% submete o parênquima pulmonar a estresse oxidativo e piora a lesão inflamatória.
A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) caiu em desuso na fase aguda da insuficiência respiratória grave por aumentar o trabalho respiratório e gerar assincronias complexas. O modo inicial recomendado é o assistido/controlado, seja por volume (VCV) ou por pressão (PCV).
O modo de Pressão de Suporte (PSV) é um modo puramente espontâneo, dependente do disparo pelo paciente e indicado para fases de desmame ventilatório. Em um paciente instável, séptico e recém-sedado após intubação de emergência, deve-se utilizar um modo ventilatório controlado.
O volume corrente protetor na SDRA deve ser calculado com base no peso corporal predito (e não no peso real) e ajustado para 4 a 8 mL/kg (com valor inicial clássico de 6 mL/kg). Um valor de 10 mL/kg gera hiperdistensão alveolar e volutrauma.
A limitação da pressão de platô a valores ≤ 30 cmH₂O é um dos critérios fundamentais da ventilação protetora para evitar o barotrauma e a hiperdistensão alveolar nos pacientes com lesão pulmonar aguda e SDRA.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Ventilação Mecânica
O que decide a resposta
"Consolidação alveolar bilateral", "piora da dispneia e incapacidade de manter oxigenação [...] sedação e ventilação mecânica invasiva." O paciente preenche os critérios de Berlim para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) secundária a pneumonia grave, exigindo estratégia de ventilação mecânica protetora, cujo pilar de segurança alveolar é manter a pressão de platô ≤ 30 cmH₂O.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro infeccioso pulmonar que evoluiu com insuficiência respiratória hipoxêmica refratária e infiltrado bilateral, configurando SDRA. Ao intubar e acoplar à ventilação mecânica, o objetivo primordial é evitar a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI), prevenindo o barotrauma, volutrauma e atelectrauma.
O que mais poderíamos pensar? Edema agudo de pulmão cardiogênico poderia dar infiltrado bilateral, mas nosso paciente tem 34 anos, sem cardiopatia prévia e com quadro infeccioso evidente (febre e escarro purulento). Modos puramente espontâneos como Pressão de Suporte (PSV) estão contraindicados na fase aguda de um paciente recém-sedado e instável, que necessita de modo controlado (VCV ou PCV).
Portanto, a conduta mandatória na ventilação mecânica deste caso baseia-se nos parâmetros protetores: volume corrente baixo (início em 6 mL/kg de peso predito) e monitorização rigorosa das pressões de via aérea.
Por que acontece
Na SDRA, o parênquima pulmonar sofre colapso e consolidação heterogêneos, reduzindo drasticamente a área ventilável (conceito de baby lung). Se aplicarmos pressões elevadas a esse pulmão reduzido, ocorre hiperdistensão alveolar nos segmentos sadios e estresse de cisalhamento, perpetuando a lesão inflamatória.
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (AMIB/SBPT) e o protocolo ARDSnet:
- –Modo inicial: assistido/controlado (VCV ou PCV).
- –Volume corrente (Vt): 4 a 8 mL/kg de peso predito (iniciar com 6 mL/kg).
- –Pressão de platô (Pplat): ≤ 30 cmH₂O (se ultrapassar, reduzir o Vt progressivamente até 4 mL/kg).
- –Driving pressure (ΔP = Pplat - PEEP): ≤ 15 cmH₂O.
- –Alvo de oxigenação: PaO₂ entre 55-80 mmHg ou SpO₂ entre 88-92% (ou até 95%), evitando hiperóxia.
O que NÃO fazer: volumes correntes elevados (como 8-10 mL/kg de peso real) ou permitir hiperóxia desnecessária (FiO₂ alta para manter saturações > 96%).
Como isso cai nas provas
Ventilação mecânica protetora na SDRA é cobrada com foco direto nos números de corte e nas fórmulas de proteção. As confusões clássicas incluem:
- –Volume corrente: as opções costumam misturar peso real com peso predito (a fórmula usa altura e sexo) ou sugerir 8-10 mL/kg (o correto na SDRA é 4 a 8 mL/kg de peso predito, iniciando em 6 mL/kg).
- –Alvo de oxigenação: alternativas tentam induzir à normóxia perfeita (> 96%), quando o protocolo tolera hipoxemia permissiva com alvo de SpO₂ de 88 a 92% para poupar o pulmão da toxicidade do oxigênio.
Para memorizar
- –Vt protetor na SDRA: 6 mL/kg de peso predito (faixa 4-8 mL/kg)
- –Pressão de Platô: ≤ 30 cmH₂O
- –Driving Pressure (ΔP): ≤ 15 cmH₂O
- –Alvo de SpO₂ na SDRA: 88% a 92% (ou 92-96%) com a menor FiO₂ possível
- –Modo inicial no paciente agudo/sedado: controlado (VCV ou PCV), nunca PSV
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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