O que decide a resposta

"Alteração de T5 e T6, com hipossinal em T1 com perda de definição de corpos e planaltos vertebrais e hiperssinal do disco e corpos vertebrais em T2" associado à punção com "cocos gram positivos" fecha o diagnóstico de espondilodiscite infecciosa bacteriana (provavelmente por Staphylococcus aureus).

Entre os métodos diagnósticos, a ressonância magnética (RNM) é o padrão-ouro, mas o ¹⁸F-FDG PET/CT possui excelente acurácia diagnóstica (sensibilidade e especificidade > 90%), consolidando-se como a principal alternativa quando a RNM é contraindicada (por exemplo, marca-passo incompatível ou próteses metálicas com artefatos).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de espondilodiscite: dor lombar/torácica persistente e desproporcional, subaguda, que piora com a carga e evolui com febre.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Neoplasia / Metástase vertebral: também pode gerar lesão em corpo vertebral e hipossinal em T1, mas poupa tipicamente o disco intervertebral; a espondilodiscite acomete primariamente o disco e os dois planaltos adjacentes.
• –Fratura osteoporótica/traumática: não cursa com destruição discal nem com isolamento microbiológico de cocos gram-positivos na punção.

Na avaliação laboratorial e de imagem:

• –O hemograma pode ser normal em até 50% dos casos, tendo baixa sensibilidade isolada.
• –VHS e PCR são altamente sensíveis (> 90%), sendo excelentes para triagem e acompanhamento de resposta terapêutica.
• –A radiografia simples é insensível nas primeiras 2 a 4 semanas de doença.
• –A biópsia guiada por TC tem rendimento diagnóstico moderado (cerca de 50% a 70%); portanto, um resultado negativo não afasta a doença.

Por que acontece

A vascularização dos corpos vertebrais no adulto termina nos planaltos subcondrais. A disseminação hematogênica bacteriana se fixa nessa microvasculatura terminal e se propaga por contiguidade para o disco intervertebral avascular (gerando discite) e para a vértebra vizinha, causando necrose tecidual, edema inflamatório (hiperssinal em T2) e colapso ósseo.

Conduta

Segundo as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2015):

• –Coleta de culturas: hemoculturas (ao menos 2 pares) e punção/biópsia guiada por TC antes de iniciar o antibiótico (a menos que haja sepse ou déficit neurológico agudo progressivo).
• –Antibioticoterapia direcionada: para cocos gram-positivos (S. aureus), utiliza-se oxacilina 2 g IV a cada 4 horas (se sensível à meticilina) ou vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas (se resistente/MRSA).
• –Duração do tratamento: parenteral ou terapia oral sequencial guiada por teste de sensibilidade por um tempo total de 6 semanas.
• –Indicação cirúrgica de urgência: compressão medular com déficit neurológico, instabilidade mecânica da coluna ou abscesso epidural volumoso refratário à drenagem percutânea.

Como isso cai nas provas

Infecções osteoarticulares costumam ser cobradas em provas por meio da interpretação de métodos de imagem e da sensibilidade dos marcadores inflamatórios.

Diferenciais e discriminadores diretos:

• –Espondilodiscite vs. Metástase óssea vertebral: a espondilodiscite acomete e destrói o disco intervertebral (espaço discal); a metástase acomete o corpo vertebral e pedículos, poupando o disco.
• –Espondilodiscite piogênica vs. Tuberculose vertebral (Mal de Pott): a forma piogênica tem evolução em semanas e acometimento discal precoce; o Mal de Pott tem curso insidioso de meses, poupa o disco nas fases iniciais, forma grandes abscessos frios e acomete múltiplos níveis vertebrais