O que decide a resposta

"Glicose=36 mg/dL, insulina=47µU/ml (referência: 2 – 20 µU/ml), peptídio C=4,5 ng/ml (referência 0,8-3,5 ng/ml)". A presença de hipoglicemia hiperinsulinêmica com peptídio C elevado indica secreção de insulina endógena. Somando o antecedente de uso prévio de glibenclamida em uma paciente idosa, o quadro fecha como uso inadvertido ou reintrodução acidental de sulfonilureia.

Raciocínio clínico

Diante de uma hipoglicemia documentada (< 55 mg/dL em não diabéticos ou < 70 mg/dL sintomática) com níveis aumentados de insulina, o primeiro passo é olhar o peptídio C:

Se o peptídio C estivesse suprimido (< 0,2 nmol/L ou abaixo da referência), estaríamos diante de uso de insulina exógena, já que a insulina comercial não contém peptídio C. Como aqui o peptídio C está elevado, há estímulo ativo à liberação de pró-insulina pelo pâncreas.

As duas grandes causas de hipoglicemia com peptídio C elevado são o insulinoma e os secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas). O histórico de suspensão recente de glibenclamida em uma paciente idosa em vigência de infecção aguda aponta diretamente para a tomada equivocada do fármaco que ela ainda possuía em casa. Insuficiência adrenal, hepatopatia e sepse cursam com hipoglicemia hipoinsulinêmica (insulina e peptídio C suprimidos).

Por que acontece

As sulfonilureias ligam-se ao receptor SUR1 e bloqueiam os canais de K⁺ dependentes de ATP nas células beta pancreáticas. Isso despolariza a membrana, abre canais de cálcio voltagem-dependentes e induz a exocitose de insulina endógena e de peptídio C em proporções equimolares, independentemente do nível glicêmico sérico.

Conduta

Glicose hipertônica IV (ampolas de glicose 50%) para reversão imediata da neuroglicopenia, seguida de infusão contínua de glicose a 5% ou 10% para manter a glicemia > 100 mg/dL.

Em hipoglicemias induzidas por sulfonilureia refratárias ou com efeito rebote, a droga de escolha é o octreotida (análogo da somatostatina), na dose de 50 a 100 µg via subcutânea a cada 8 a 12 horas, que inibe diretamente a liberação pancreática de insulina.

A paciente deve permanecer em internação hospitalar e vigilância por 24 a 48 horas, devido à longa meia-vida e metabólitos ativos da glibenclamida em idosos. Não se deve dar alta após a primeira melhora clínica com glicose em bolus.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece como diagnóstico diferencial laboratorial da hipoglicemia hiperinsulinêmica. Os principais pares de confusão são:

• –Hipoglicemia por insulina exógena: cursa com insulina elevada e peptídio C suprimido, enquanto sulfonilureias e insulinoma cursam com ambos elevados.
• –Insulinoma: tem o mesmo padrão laboratorial (insulina e peptídio C altos), mas o discriminador é a pesquisa de sulfonilureia no sangue/urina (positiva na intoxicação e negativa no insulinoma) somada à ausência de histórico de uso de secretagogos.
• –Insuficiência adrenal: causa hipoglicemia associada a hipotensão e distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia e hipercalemia), mas com insulina e peptídio C suprimidos.