Lactente de 5 meses chega com aumento de volume em região inguinal direita há duas horas, vômitos biliosos, abdome distendido e parada de eliminação de gases e fezes, com tumoração endurecida e dolorosa à palpação da região. Considerando esta situação, analise as asserções abaixo e a relação proposta entre elas. I – O paciente deve ser imediatamente levado a procedimento cirúrgico. PORQUE II – Apresenta risco de progredir para estrangulamento, com consequente isquemia e necrose. A respeito destas asserções, assinale a opção correta.
A asserção I é falsa, pois a conduta imediata diante de um encarceramento recente sem sinais de estrangulamento é a tentativa de redução manual (taxe), postergando a cirurgia em 24 a 48 horas.
A asserção I é falsa, uma vez que o paciente não deve ser encaminhado imediatamente ao centro cirúrgico antes da tentativa de manobra de taxe.
A asserção I é falsa (o tratamento inicial é a redução incruenta) e a asserção II é verdadeira (toda hérnia encarcerada apresenta risco iminente de evoluir para estrangulamento e isquemia).
A proposição I é falsa porque a primeira medida em hérnias encarceradas sem necrose clínica evidente é a redução manual incruenta (taxe); a proposição II é verdadeira ao definir a história natural do encarceramento não tratado (progressão para isquemia e necrose).
A asserção II é absolutamente verdadeira, pois o encarceramento não reduzido leva ao colapso vascular e necrose isquêmica da alça herniada.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Pediátrica › Afecções Inguinoescrotais da Criança
O que decide a resposta
"Aumento de volume em região inguinal direita há duas horas, vômitos biliosos, abdome distendido e parada de eliminação de gases e fezes, com tumoração endurecida e dolorosa". O quadro define uma hérnia inguinal encarcerada de evolução recente (2 horas) e sem sinais flogísticos locais ou toxicidade sistêmica, situação na qual a conduta inicial padrão é a tentativa de redução incruenta (taxe), e não a cirurgia imediata. Por isso, a asserção I é falsa e a asserção II é verdadeira.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um lactente jovem com persistência do conduto peritônio-vaginal patente que evoluiu com encarceramento herniário recente, gerando quadro de obstrução intestinal mecânica.
Na criança com hérnia inguinal encarcerada sem sinais de estrangulamento (como hiperemia, calor local, febre, choque ou peritonite), o manejo inicial clássico consiste em analgesia, sedação leve e manobra de taxe (redução manual suave). Operar um tecido agudamente edemaciado aumenta expressivamente o risco de lesão iatrogênica do ducto deferente e dos vasos testiculares, além de recidiva.
Após o sucesso da redução, a criança permanece internada e a herniorrafia/herniotomia é programada de forma eletiva em 24 a 48 horas, permitindo a regressão do edema local. A cirurgia de urgência imediata fica reservada estritamente para os casos com sinais francos de estrangulamento ou falha da manobra de redução.
Por que acontece
A constrição do anel herniário sobre a alça intestinal causa estase venosa e linfática retrógrada, gerando edema progressivo da parede intestinal. Se não desfeita a constrição, a pressão tecidual supera a pressão de perfusão arterial, culminando em isquemia de alça, necrose e perfuração (estrangulamento).
Conduta
De acordo com o consenso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPERJ/CIPE):
- –Passo 1: Puncionar acesso venoso, iniciar hidratação venosa, jejum, descompressão gástrica com sonda nasogástrica e analgesia/sedação (ex.: midazolam ou fentanil).
- –Passo 2: Realizar a manobra de taxe delicada com compressão bimanual progressiva.
- –Passo 3: Se reduzida com sucesso, manter observação hospitalar e realizar a herniotomia eletiva em 24 a 48 horas.
O que NÃO fazer: Não indicar laparotomia/inguinotomia de emergência sem antes tentar a redução manual, desde que não haja sinais evidentes de estrangulamento ou sofrimento de alça.
Como isso cai nas provas
As afecções da virilha pediátrica costumam aparecer em cenários de diferenciação entre situações redutíveis, encarceradas e estranguladas:
- –Hérnia inguinal encarcerada vs. Hérnia estrangulada: o discriminador é a presença de sinais inflamatórios locais (hiperemia, calor), sepse ou peritonite. Se presentes, a redução é contraindicada e a cirurgia é de emergência; se ausentes e com tempo curto de evolução, tenta-se a manobra de taxe.
- –Hérnia inguinal encarcerada vs. Torção testicular: a torção testicular acomete a bolsa escrotal (dor aguda, testículo elevado e reflexo cremastérico ausente), enquanto a hérnia encarcerada tem seu ponto de constrição e abaulamento primário no canal inguinal.
- –Hérnia inguinal encarcerada vs. Hidrocele comunicante: a hidrocele é indolor, compressível, translumina à lanterna (transiluminação positiva) e não causa obstrução intestinal.
Para memorizar
- –Hérnia encarcerada recente sem flogose/sepse = analgesia + manobra de taxe
- –Sucesso na redução = cirurgia programada em 24 a 48 horas (esperar desinchar)
- –Falha na redução ou sinais de estrangulamento (isquemia/necrose) = cirurgia imediata
- –Operar no calor do edema aumenta o risco de lesão do canal deferente e dos vasos gonadais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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