O que decide a resposta

A correlação direta entre o mecanismo fisiopatológico e a doença apresentada define a sequência C – B – A – E – D: a intolerância à lactose gera retenção de soluto intraluminal (osmótica - C), a DECH lesiona a mucosa intestinal mediada por células imunes (inflamatória - B), a impactação fecal cursa com hipersecreção reativa mucosa perilesional (secretora - A), a doença de Whipple causa lesão vilositária e obstrução linfática com má-absorção lipídica (esteatorreia - E) e o hipertireoidismo acelera o trânsito intestinal (distúrbio de motilidade - D).

Raciocínio clínico

Para resolver a questão, analisamos cada item da Coluna II individualmente:

• –Intolerância à lactose: a deficiência de lactase impede a digestão do dissacarídeo, que permanece na luz intestinal atraindo água por gradiente osmótico. É o exemplo clássico de diarreia osmótica (C), que cessa com o jejum e tem hiato osmótico fecal elevado (> 100 mOsm/kg).
• –Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH / GVHD): o ataque de linfócitos T do doador contra os enterócitos do receptor causa necrose celular, ulcerações mucosas, exsudato inflamatório e sangramento, caracterizando diarreia inflamatória (B).
• –Impactação fecal: o fecaloma obstrui a luz retocólica e induz resposta secretora reflexa da mucosa a montante para lubrificação ("diarreia paradoxal"), enquadrando-se em diarreia secretora (A).
• –Doença de Whipple: infecção por Tropheryma whipplei, cujos macrófagos PAS-positivos infiltram a lâmina própria e bloqueiam a drenagem linfática dos quilomícrons, determinando má-absorção acentuada de gorduras (esteatorreia - E).
• –Hipertireoidismo: o excesso de hormônios tireoidianos promove hiperestimulação do sistema nervoso entérico e trânsito intestinal acelerado, configurando diarreia por distúrbio de motilidade (D).

Por que acontece

A classificação fisiopatológica da diarreia baseia-se no mecanismo primário de perda hídrica:

• –Osmótica: soluto não absorvível retém água na luz.
• –Secretora: desbalanço no transporte de íons (secreção ativa de Cl⁻ ou inibição de absorção de Na⁺/H₂O).
• –Inflamatória: quebra da barreira epitelial com perda de sangue, muco e proteínas.
• –Esteatorreia: falha de digestão intraluminal ou de transporte epitelial/linfático de lipídios.
• –Motilidade: tempo de contato reduzido entre o quimo e a mucosa absortiva.

Conduta

A investigação da diarreia crônica (duração > 4 semanas) inicia-se com a diferenciação sindrômica pelo hiato osmótico fecal (`290 - 2 × [Na⁺ + K⁺] nas fezes`):

• –`Hiato > 100 mOsm/kg`: mecanismo osmótico (cessa com jejum; ex.: testes de restrição alimentar/teste respiratório do H₂).
• –`Hiato < 50 mOsm/kg`: mecanismo secretor (persiste no jejum, grande volume; ex.: pesquisa de VIPoma, gastrinoma, toxinas bacterianas).

Nos quadros com febre, sangue ou perda ponderal (inflamatórios/má-absorção), o padrão-ouro inclui dosagem de calprotectina fecal, colonoscopia com biópsias seriadas e endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal (fundamental para o diagnóstico de doença celíaca e doença de Whipple).

Não indicar antimicrobianos empíricos antes de investigação diagnóstica direcionada.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de duas formas:

• –Correlação de mecanismos fisiopatológicos (como nesta questão).
• –Diferencial entre diarreia osmótica e secretora: o discriminador é a resposta ao jejum (a osmótica cessa; a secretora persiste) e o hiato osmótico fecal (`> 100` na osmótica vs. `< 50` na secretora).
• –Diferencial de esteatorreia: esteatorreia por insuficiência pancreática exócrina responde à reposição enzimática oral; esteatorreia por lesão de mucosa (Whipple, celíaca) exige biópsia duodenal para diagnóstico definitivo.