O que decide a resposta

"Após seis meses de tratamento a paciente estava clinicamente estável e uma nova RM de encéfalo foi realizada. Praticamente inalterada sem lesões Gd+ ou novas lesões em T2, porém foi descrita presença de discreta atrofia do parênquima cerebral."

A ausência de novos surtos clínicos associada à ausência de novas lesões em T2 e de lesões captantes de gadolínio (Gd+) define controle inflamatório adequado da esclerose múltipla. O achado isolado de discreta atrofia nos primeiros 6 a 12 meses reflete o fenômeno de pseudoatrofia e não configura falha terapêutica.

Raciocínio clínico

Nosso objetivo no seguimento da esclerose múltipla remitente-recorrente sob droga modificadora da doença (DMD) é avaliar a atividade de doença por meio do conceito de NEDA (No Evidence of Disease Activity). O NEDA-3 clássico exige três critérios: ausência de surtos clínicos, ausência de progressão de incapacidade e ausência de novas lesões na ressonância magnética (tanto novas/aumentadas em T2 quanto lesões com realce pelo gadolínio).

A paciente preenche todos os critérios de controle inflamatório: clinicamente estável, sem novos déficits e com ressonância magnética sem lesões Gd+ ou novas lesões em T2.

A perda volumétrica discreta no exame realizado aos 6 meses de tratamento decorre da redução do edema inflamatório cerebral promovida pela introdução da terapia modificadora de doença, um fenômeno bem documentado conhecido como pseudoatrofia. Portanto, não há justificativa para escalonamento ou troca de terapia.

Por que acontece

No início do tratamento com terapias modificadoras de alta ou moderada eficácia, o bloqueio do infiltrado inflamatório e a resolução do edema vasogênico no parênquima cerebral reduzem a água tecidual total. Essa contração volumétrica inicial simula perda neuronal na ressonância magnética nos primeiros 6 a 12 meses, caracterizando a pseudoatrofia.

Conduta

Manter o tratamento com a DMD em uso e programar o acompanhamento clínico periódico, conforme as diretrizes do Consenso Brasileiro para o Tratamento da Esclerose Múltipla (BCTRIMS) e da Academia Americana de Neurologia (AAN).

Recomenda-se realizar uma nova RM de encéfalo de re-basalização (re-baseline) após 6 a 12 meses do início do fármaco, a partir da qual novas alterações volumétricas ou novas lesões em T2/Gd+ poderão ser comparadas de forma fidedigna para inferir atividade de doença real.

Não se deve trocar a medicação nem realizar pulsoterapia na vigência de estabilidade clínica e radiológica inflamatória.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na forma de avaliação de eficácia terapêutica e critérios de falha medicamentosa na esclerose múltipla. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Falha terapêutica real: exige surgimento de novos surtos clínicos, acúmulo sustentado de incapacidade (EDSS) ou aparecimento de novas lesões ativas (Gd+) ou novas lesões em T2 no exame comparativo.
• –Síndrome de Guillain-Barré e polineuropatias periféricas: apresentam fraqueza com arreflexia e padrão periférico (sem acometimento de sistema nervoso central ou lesões em substância branca periventricular).