O que decide a resposta

A análise individual das três afirmações farmacológicas: a afirmativa I é verdadeira porque os tiazídicos reduzem a resistência vascular periférica a longo prazo por vasodilatação direta; a afirmativa II é falsa porque a furosemida é reservada para disfunção renal com TFG < 30 mL/min/1,73 m² ou sobrecarga volêmica, e não para função preservada; e a afirmativa III é verdadeira porque os poupadores de potássio (como espironolactona e amilorida) não causam hipocalemia.

Raciocínio clínico

Vamos dissecar cada uma das proposições para fechar a questão com segurança:

Na afirmativa I, o efeito anti-hipertensivo crônico dos tiazídicos não decorre da depleção contínua de volume (que se normaliza após 4 a 6 semanas de uso), mas sim da queda sustentada da resistência vascular periférica por ação vasodilatadora arteriolar. Afirmativa verdadeira.

Na afirmativa II, em pacientes hipertensos com função renal preservada, a classe diurética de primeira escolha para tratamento ambulatorial são os tiazídicos ou similares (como clortalidona e indapamida), devido à meia-vida longa e ao benefício comprovado em desfechos cardiovasculares. Os diuréticos de alça (furosemida) têm meia-vida curta, provocam efeito rebote de retenção de sódio e são indicados na doença renal crônica avançada ou insuficiência cardíaca congestiva. Afirmativa falsa.

Na afirmativa III, tiazídicos e diuréticos de alça aumentam o aporte distal de sódio e induzem espoliação de potássio (hipocalemia), enquanto os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona) e os bloqueadores do canal ENaC poupam potássio, podendo inclusive gerar hipercalemia. Logo, a hipocalemia ocorre com alguns, mas não todos. Afirmativa verdadeira.

Portanto, I e III são verdadeiras e II é falsa.

Por que acontece

A longo prazo, os tiazídicos ativam canais de potássio sensíveis a ATP e inibem a entrada de cálcio nas células musculares lisas vasculares, gerando vasodilatação sustentada.

Nos túbulos coletores, a maior chegada de sódio promovida pelos tiazídicos e diuréticos de alça estimula a troca por K⁺ e H⁺ via aldosterona, excretando potássio na urina; os poupadores de potássio bloqueiam esse mecanismo distal.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), os diuréticos de primeira linha para o tratamento anti-hipertensivo são os tiazídicos e similares (como clortalidona 12,5–25 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg/dia ou indapamida 1,5–2,5 mg/dia), preferencialmente em terapia combinada de primeira escolha para a maioria dos pacientes.

Diuréticos de alça (furosemida 20–80 mg/dia) não devem ser prescritos como monoterapia anti-hipertensiva de rotina em pacientes com função renal preservada; sua indicação precisa é a presença de TFG < 30 mL/min/1,73 m² ou sintomas congestivos evidentes.

Espironolactona (25–50 mg/dia) é o quarto fármaco de escolha na hipertensão resistente.

Como isso cai nas provas

A farmacologia dos anti-hipertensivos costuma ser cobrada associando a classe do diurético à indicação clínica e aos distúrbios hidroeletrolíticos. As duas confusões mais comuns são:

• –Diurético tiazídico versus diurético de alça na DRC: o discriminador é a taxa de filtração glomerular, cujo ponto de corte é 30 mL/min/1,73 m² (abaixo disso, os tiazídicos perdem potência e a furosemida assume).
• –Tiazídicos versus poupadores de potássio quanto aos íons: tiazídicos causam a regra dos "4 hipos" (hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipovolemia) e "3 hípers" (hiperuricemia, hiperglicemia e hipercalcemia); já a espironolactona pode cursar com hipercalemia.