O que decide a resposta

A análise fisiopatológica de cada afirmação fecha a questão: na afirmativa I, "o fígado não produz Quilomícrons" é correto, pois a síntese de quilomícrons é exclusiva dos enterócitos intestinais (contendo apoB-48), enquanto o fígado sintetiza VLDL (com apoB-100).

Na afirmativa II, a regra geral da dislipidemia aterogênica é triglicerídeos altos com HDL baixo; a exceção clássica de VLDL e HDL elevados juntos é o consumo excessivo de álcool.

Na afirmativa III, a hiperinsulinemia estimula a lipogênese hepática de novo via ativação do fator de transcrição SREBP-1c. Logo, todas as afirmativas são verdadeiras.

Raciocínio clínico

Vamos avaliar as três afirmativas de forma independente:

Item I (Verdadeiro): O tecido adiposo inflamado e hipertrofiado na obesidade apresenta lipólise desregulada, liberando grande fluxo de ácidos graxos livres (AGL) na veia porta. O hepatócito esterifica esses AGL em triglicerídeos, empacotando-os em partículas de VLDL. A montagem de quilomícrons utiliza apoB-48 e ocorre unicamente na mucosa do intestino delgado a partir de gorduras da dieta.

Item II (Verdadeiro): A hipertrigliceridemia com aumento de VLDL habitualmente cursa com HDL baixo por ação da proteína de transferência de ésteres de colesterol (CETP), que troca triglicerídeos da VLDL por ésteres de colesterol do HDL, tornando o HDL propenso à degradação pela lipase hepática. No entanto, o etilismo é o grande clássico de exceção: o álcool aumenta a síntese hepática de VLDL e, simultaneamente, eleva as concentrações de HDL por estimular a transcrição da apoA-I e diminuir a atividade da CETP.

Item III (Verdadeiro): Mesmo em estados de resistência periférica à ação da insulina sobre o metabolismo da glicose, a via hepática de lipogênese permanece sensível ao estímulo insulínico. A insulina circulante em excesso induz o fator de transcrição SREBP-1c, promovendo a síntese de novos ácidos graxos a partir de carboidratos (lipogênese de novo).

Como I, II e III estão corretas, a alternativa D é a única resposta possível.

Por que acontece

O fígado responde tanto ao influxo aumentado de ácidos graxos provenientes do tecido adiposo resistente quanto à própria insulina alta, que sinaliza síntese contínua de lipídios no hepatócito.

O empacotamento do excesso de triglicerídeos com a apolipoproteína B-100 gera a hipersecreção de VLDL para a corrente sanguínea.

Conduta

Nas causas secundárias de dislipidemia (como obesidade, síndrome metabólica e etilismo), a conduta prioritária segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2025 (SBC) é o manejo da doença de base e a mudança no estilo de vida (cessação do etilismo, controle ponderal e restrição de açúcares simples).

Se os triglicerídeos permanecerem ≥ 500 mg/dL apesar das medidas comportamentais, o uso de fenofibrato (ou genfibrozila) torna-se mandatório para prevenção primária de pancreatite aguda.

Não se deve introduzir fibratos para triglicerídeos limítrofes (< 500 mg/dL) sem antes calcular o risco cardiovascular global e avaliar a indicação primária de estatinas, que são a classe de escolha para redução de desfechos ateroscleróticos.

Como isso cai nas provas

Questões sobre dislipidemias secundárias costumam cobrar a identificação do mecanismo metabólico subjacente ou a diferenciação laboratorial entre fenótipos. Fique atento às seguintes confusões:

• –Hipertrigliceridemia por Síndrome Metabólica vs. por Etilismo: a Síndrome Metabólica clássica cursa com VLDL alta e HDL baixo, enquanto o etilismo crônico eleva VLDL e eleva o HDL.
• –Quilomícrons vs. VLDL: quilomícrons carregam triglicerídeos exógenos (da dieta) e contêm apoB-48 (origem entérica); VLDL carrega triglicerídeos endógenos (hepáticos) e contém apoB-100 (origem hepática).